机械通气基础幻灯片

1、机械通气基本模式及波形分析,东南大学附属中大医院重症医学科 徐晓婷,1,机械通气基本原理 控制通气模式 VCV(容量控制通气) PCV(压力控制通气) 辅助通气模式 SIMV(同步间歇指令通气) BIPAP(双水平气道正压通气) PSV(压力支持通气) CPAP(持续气道内正压通气,内容简介,2,Spontaneous Inspiration,被动呼气,主动吸气,3,机械通气原理,建立肺泡与气道口之间的压力差 吸气时肺泡压力低于气道口压力 呼气时肺泡压力高于气道口压力 加压方式 负压通气 正压通气,4,自主呼吸与机械通气基本原理比较,5,机械通气模式分类-“定容”型通气和“定压”型通气,定容型

2、通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气,容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等,定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气,压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等,6,机械通气模式分类-“控制”通气和“辅助”通气,控制通气 无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的RR，VT（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，如间歇指令通气（IMV）、PCV、VCV 辅助通气 机械通气的启动由患者自发吸气来触发，RR决定于患者的自主呼吸，VT则决定于

3、预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式，如压力支持通气（PSV） 辅助/控制通气 与单纯辅助通气不同的是，当自主RR过慢时，MV小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动启动控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生，如A/C、同步间歇指令通气（SIMV,7,呼吸机参数设置,Vt：68ml/kg最常用 f：1216 bpm (COPD,ARDS) PEEP : (一般设置为3-5cmH2O，PEEP- FiO2 Table） Flow(气流模式) ：恒速、减速、加速 I：E（一般为1:1.5-2，阻塞性通气功能障碍1:2-2.5，限制性通气

4、功能障碍1:11.5） FiO2：SaO290%（氧合严重障碍） 触发：压力触发、流量触发,8,机械通气基本原理 控制通气模式 VCV(容量控制通气) PCV(压力控制通气) 辅助通气模式 SIMV(同步间歇指令通气) BIPAP(双水平气道正压通气) PSV(压力支持通气) CPAP(持续气道内正压通气,内容简介,9,VCV (容量控制通气) volume control ventilation,设置参数 -VT,RR,Ti%,Tpause% -VT,RR,Ti,Flow 吸气与呼气切换方式：时间切换 监测：气道压力（Ppeak、Pplat,10,VCV的压力-时间曲线,11,VCV,密闭系

5、统：吸入潮气量=呼出潮气量,12,气道压力: 随病人顺应性和气道阻力变化,VCV,13,PCV(压力控制通气) Pressure control ventilation,设置参数： PC、RR、I:E、Ramp 监测参数： VT(R、C) 切换方式： 时间切换,14,PCV,流速波形减速波，随R、C而变化 减少气压伤 Vt不恒定，随病人R、C而变化,监测Vt,15,PB840：1- 100% Evita：0 - 2s 金熊：1-9,Ramp快，流速高，压力上升速度快 Ramp慢，流速低，压力上升速度慢,不同Ramp与流速及压力上升速度,16,控制通气的局限性,吸气相中吸气 VCV得不到额外流量

6、 空气饥饿感 人机对抗,吸气相中呼气 吸气相中断气道压升高 高氧消耗量 肌肉疲乏 对于关闭阀门自 主呼吸是一种无效 抗争,adjusts” patient to the ventilator,17,自主呼吸的作用,18,镇静对呼吸的影响,降低镇静程度效果： 积极的自主呼吸 避免肺不张 更好静脉血液回流 更好的气体交换,19,机械通气基本原理 控制通气模式 VCV(容量控制通气) PCV(压力控制通气) 辅助通气模式 SIMV(同步间歇指令通气) BIPAP(双水平气道正压通气) PSV(压力支持通气) CPAP(持续气道内正压通气,内容简介,20,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人呼

7、吸肌收缩，开始吸气，肺内压下降 呼吸机回路系统内产生负压,21,压力触发,当压力下降至灵敏度时，呼吸机开始送气 从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间 如存在PEEPi,触发较困难 (须克服PEEPi) 气道漏气时(如小儿无囊气切)无法应用,Baseline,Patient effort,22,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，低水平的连续气流（基础流速）进入呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸气端流速 = 呼气端流速,23,流速触发,病人呼吸肌收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，基础气流转移至病人处，呼吸机感知-送气,吸气

8、端流速 - 呼气端流速 触发灵敏度-病人触发,24,流速触发,降低呼吸功 可减少病人作功和呼吸机供气之间的时间延迟 克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，用于小儿病人,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,25,SIMV（VCV）压力与流速波形,设置参数： Sens、VCV/PCV 同步方式：触发窗 送气方式： 同步/强制：VCV/PCV 触发窗外：自主呼吸,SIMV(同步间歇指令通气,26,SIMV（PCV,27,触发窗为SIMV周期,不同呼吸机SIMV的触发窗,触发窗为SIMV周期后5秒,28,BIPAPbi-phasic p

9、ositive airway pressure,设置参数： Phigh, Plow, Ti, RR, PS, Sens,29,BIPAP实现所有通气模式,30,BIPAP-触发窗,31,Drager与PB的触发窗的区别,Drager：低压时间的最后25为吸气触 发 窗，高压时间的最后25 为呼气触发窗 PB840：低压时间的最后150ms至低压 时间的40或4s(取其短)为吸 气触发窗，高压时间的最后 150 ms至高压时间的30或 3s(取其短)为吸气触发窗,32,PSV(压力支持通气,设置参数：Ps，PEEP，Sens 切换方式：流速切换 监测参数： Vt Vt决定因素： 机器因素：设置P

10、水平，附 加装置阻力顺应性 患者因素：自主吸气力量， 胸肺阻力顺应性,压力与流速时间波形,33,Expiratory Sensitivity (ESens,T,34,PSV,流速: 减速 病人决定f、峰流速 Ti和Vt,吸气压力固定 根据病人情况设定,35,优点 病人感到舒适 人机对抗减少 缺点 Vt不稳定 病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳,自主呼吸的减弱,PSV,36,CPAP(持续气道正压通气,设置参数：PEEP，Sens 性能影响因素：流速 Vt影响因素：自主吸气力量，PEEP水平， 呼吸机、管道及患者顺应 性与阻力,37,CPAP压力与流速波形,38,机械通气波形分析-气道阻力增加,定

11、容型通气时气道阻力升高时压力时间波形变化,39,气道阻力增加,40,气道阻力增加流速时间曲线,41,定容型通气时呼气不完全,42,定容型通气时顺应性降低压力时间曲线,43,定压型通气顺应性下降时流速时间曲线变化,44,管路积水,45,呼吸机常见报警原因及处理,46,COPD患者机械通气模式和参数的设置,患者，杨某某，男，76岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴胸闷气喘二天”入院，查体：神志不清，呼吸费力，呼吸时可见三凹征，双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音和少许哮鸣音，鼻导管吸氧3L/min，SPO280%。心率145次/分，血压98/62mmHg，双下肢水肿。辅助检查：动脉血气分析示PH 7.25

12、PaCO2 76mmHg，PaO2 52mmHg。诊断：AECOPD II型呼吸衰竭 机械通气选何种通气模式？ 呼吸机参数如何设置,47,COPD患者机械通气原则,延长呼气时间 提高吸气峰值流速 监测和抵消内源性PEEP 降低每分通气量 镇静与肌松 设定高压报警,48,ARDS患者机械通气模式和参数的设置,患者，孙某，男，36岁，因“左上腹痛一天，加重伴呼吸困难四小时”入院，查体：神志清，呼吸急促，RR 35次/分，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及较多湿罗音，面罩吸氧6L/min，SPO2 92%。心率155次/分，血压80/52mmHg。辅助检查：动脉血气分析示PH 7.50 PaCO2 26mm

13、Hg，PaO2 64mmHg。诊断：急性重症胰腺炎 ARDS 机械通气选何种通气模式？ 呼吸机参数如何设置,49,ARDS患者机械通气原则,小潮气量通气（4-7ml/kg），气道平台压30-35cmH2O 实施肺开放，选择合适的PEEP 设置的RR可快些（16-30次/分） 尽量保留自主呼吸,50,急性左心衰患者机械通气模式和参数的设置,患者，从某某，女，66岁，因“突发胸痛三小时，呼吸困难半小时”入院，查体：神志模糊，呼吸急促，RR 31次/分，双肺满布湿罗音，经口气管插管接呼吸机辅助通气，SPO2 95%。心率135次/分，频发室早，血压65/45mmHg。辅助检查：动脉血气分析示PH 7

14、.45 PaCO2 30mmHg，PaO2 74mmHg。诊断：急性心肌梗死 急性左心衰 心源性休克 机械通气选何种通气模式？ 呼吸机参数如何设置,51,急性左心衰患者机械通气原则,严重心衰导致严重低氧血症者尽早开始机械通气，改善低氧血症，减少心脏前负荷 尽可能通过血流动力学监测指导机械通气的参数调整和前后负荷调整 采用适当通气模式，应用镇静剂，减少呼吸功和全身氧耗，降低心脏负担,52,脑出血患者机械通气模式和参数的设置,患者，李某某，男，73岁，因“突发意识不清半天”入院，查体：神志不清，瞳孔不等大，呼吸急促，RR 36次/分，双肺可闻及较多痰鸣音，经口气管插管接呼吸机辅助通气，SPO2 98%。心率127次/分，血压185/105mmHg。辅助检查：动脉血气分析示PH 7.48 PaCO2 29mmHg，PaO2 104mmHg。诊断：脑出血 呼吸衰竭 机械通气选何种通气模式？ 呼吸机参数如何设置,53,脑出血患者机械通气原则,颅内压正常者维持动脉血二氧化碳分压在正常水平低限 严重颅内高压，特别是出现脑疝者可暂时使动脉血二