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文档简介

1、卫生许可证申请书申请单位 申请日期 漯河市卫生和计划生育委员会制定填 表 说 明 1、在签署文件和填表前,申请人应当阅读生活饮用水卫生监督管理办法等有关法律法规及与申请内容相关的管理办法和规范,并确知享有的权利和应承担的义务; 2、申请人应对其提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任； 3、申请人提交的文件、证件应当是原件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章的文件、证件复印件；4、申请人在填写单位名称时,应使用工商行政管理部门依法核准的名称;5、法人单位填写法定代表人姓名，非法人的单位，填写主要负责人姓名或业主姓名；6、申请人提交的文件、证件应当使用标准的A4开纸；填写时使用

2、钢笔或毛笔，文字要简练，字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书文号原卫生许可证号申请许可项目：申 请 材 料1、集中式供水单位卫生许可证申请表；2、新建、改建、扩建集中式供水项目的还应提供水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目预防性卫生审查认可书和竣工验收的卫生安全性评价资料；3、生产场地布局、工艺流程和卫生防护设施的资料；4、集中式供水单位饮用水卫生管理规章制度；5、水源水和出厂水水质检验报告；6、供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及

3、饮用水卫生安全产品的卫生许可资料和卫生安全性评价资料；7、供水单位对饮用水水质自检和人员、仪器配备资料；8、供、管水人员体检和卫生知识培训资料；9、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。行政许可申请书申请单位法定代表人经办人电话邮编申请事项首次申请变更延续 序号材 料 名 称数 量备 注1集中式供水单位卫生许可证申请表2新建、改建、扩建集中式供水项目的还应提供水源选择可行性论证（水源水质评价报告书）、建设项目预防性卫生审查认可书和竣工验收的卫生安全性评价资料；3生产场地布局、工艺流程和卫生防护设施的资料4集中式供水单位饮用水卫生管理规章制度；5水源水和出厂水水质检验报告6供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可资料和卫生安全性评价资料7供水单位对饮用水水质自检和人员、仪器配备资料8供、管水人员体检和卫生知识培训资料9卫生行政部门要求提供的其他有关资料。行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人：（签名或盖章）年 月 日行政许可受理机关承办人：行政机关印章（专用印章）年 月 日 注：本文书一式两份。一

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