疾病评估汇总问卷

1、疾病评估汇总问卷（男）（请您据实耐心填写完全，谢谢！）基本信息出生日期:性别:男女 身高体重腰围臀围收缩压舒张压眼科检查：屈光不正（包括近视、远视、散光等） 是 否实验室指标空腹血糖(Glu) 总胆固醇(Total cholesterol)甘油三脂(Triglycerides,TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL cholesterol)白蛋白(Albumin,A)心电图诊断结果房颤 有 无 左心室肥大有 无健康状况如果您在儿童期曾患有以下慢性呼吸疾病，请在相应的选项前“”处划勾或填写（可多选）。 慢性支气管炎 支气管哮喘 反复呼吸道感染 如果您目前或曾经患有以下疾病,请在相应的选项前 处划勾?

2、高血压 脑出血 脑血栓 冠心病 肺心病 先心病 高血压性心脏病 其它心脏病慢性胃炎 胃溃疡 慢性腹泻 粘液血便 结肠息肉 便秘 阑尾炎 肝炎 慢性支气管炎 肺气肿 肺结核 哮喘 肺癌I型糖尿病 II型糖尿病 前列腺炎 前列腺增生脂肪肝过敏性皮炎（药疹/食物过敏/接触性皮炎/湿疹/荨麻疹/皮肤滑痕症/紫外线过敏/化妆品过敏） 过敏性鼻炎 过敏性哮喘 过敏性紫癜 过敏性休克 药物过敏 食物过敏补充维生素D或多种维生素的情况？ 不补 每周少于4次 每周大于等于4次40岁以前补充钙的情况？（800mg/次） 不补 每周少于4次 每周大于等于4次40岁以后补充钙的情况？（800mg/次） 不补 每周少于

3、4次 每周大于等于4次家族遗传史若您的父母、兄弟姐妹及子女中有人曾患有以下疾病，请在相应的选项前“”处划勾。 恶性肿瘤 冠心病中风高血压糖尿病肺癌 COPD（慢性阻塞性肺疾病）偏头痛抑郁症前列腺癌若您的（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）、表兄弟姐妹中有人曾患有以下疾病，请在相应的选项前“”处划勾。 恶性肿瘤 冠心病中风高血压糖尿病肺癌 COPD（慢性阻塞性肺疾病）偏头痛抑郁症前列腺癌父亲或母亲是否有骨质疏松或骨折史？ 是 否 男性个人健康史您的首次遗精年龄？ 小于18岁 大于等于18岁 您每周的性生活频度？ 小于3次/周 大于等于3次/周饮食调查您常食用高脂食品么（如肥肉、蛋黄、

4、猪脑、蟹黄等高胆固醇类食物）？ 从不 偶尔 经常您常食用肉类食品么（如畜禽类动物的肉及内脏等食物）？ 从不 偶尔 经常 您常吃富含膳食纤维的食物么（如每天食用粗杂粮、新鲜蔬菜及瓜果）？ 从不 偶尔 经常您常吃高热量的甜食么（如糕点、饼干、冰淇淋等含高热量的食物）？ 从不 偶尔 经常 您常食用比较咸的食物么（如榨菜/泡菜/咸鱼/腊肉等腌制品）？ 从不 偶尔 经常 您常食用烟熏油炸食品么（如烤肉串、炸鸡腿、烤鸭、熏肉）？ 从不 偶尔 经常 您常食用烫食么（如吃热烫饭菜、饮用热烫饮品、汤羹类食品）？ 从不 偶尔 经常 您常食用硬食么（如粗杂粮加工的干粮、干豆、硬果、干果）？ 从不 偶尔 经常 您常饮

5、绿茶么？ 从不 偶尔 经常 您是否饮酒？（每周饮酒不少于半斤） 从不 偶尔 经常 您经常饮酒超量吗(每日白酒超过2两、或啤酒超过500毫升、或葡萄酒超过200毫升)？ 从不 偶尔 经常 您每天食用奶制品么？ 从不 偶尔 经常 您是否每天食用新鲜绿叶蔬菜？ 从不 偶尔 经常 您是怎样吃新鲜蔬菜的？ 小于2次/日 大于等于2次/日您是怎样吃新鲜水果的？ 小于2次/周 大于等于2次/周您是否经常三餐不按时？ 从不 偶尔 经常 您常暴饮暴食么？（例如节假日聚会/生气/高兴时饮食过度的行为，以致胃部发胀） 从不 偶尔 经常 您是否经常做饭时有一些不良的烹调习惯如：油锅冒烟后再烹调？ 从不 偶尔 经常 您

6、家中是否使用烟煤作为燃料？ 从不 偶尔 经常 工作行为您是否经常在夜间工作？ 是 否（提示：夜间工作史指的是自午夜至翌晨8点值夜班工作，或者是经常熬夜，每周每晚在凌晨12点不睡觉继续工作）职业危险性因素：您是否从事以下的某项危险性工作,如果是，请在相应的选项前 处划勾。 （职业危险因素指接触有毒化学物品、生产性粉尘、有害生物或物理因素、劳动强度大、精神过度紧张、工作中不良体位时间过长、厂房建筑或布局不合理等。）农业工人 肉类包装工 金属磨工 啤酒厂化验员/工人 养蚕工人 肉类工厂工人 金属精炼工 化妆品生产工 烟草工人 鱼饵饲养者 化工生产者 电子产品生产者 茶业工人 实验室工人 汽轮机清洁工

7、 纺织工人 药剂师 铸造业 伐木工/锯木工 昆虫学家 制冷业 您工作中是否需要接触石棉、煤尘、粉尘、放射线等？ 是 否 您居住的环境是否空气污染较严重？（如大城市、工业区、交通干线附近） 是 否吸烟情况您现在吸烟吗? 是 否 戒烟 您是几岁开始吸烟的?您平均每天吸多少支香烟？您已经吸烟多少年了？如果戒烟，您是多少岁戒的烟？和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸烟？是 否体力活动及锻炼您是否从事体力劳动？ 是 否 您平均每周工作多少天？您平均每天工作几小时？您参加体育锻炼吗？从不 偶尔 经常您目前的运动量（全天可累计）？小于30分钟/日 大于等于30分钟/日如果您参加锻炼，您目前的锻炼频

8、度？小于3次/周 大于等于3次/周请选出您一般情况下主要出行的方式,仅限选择一项: 步行 自行车 公共汽车 摩托车 其它车 很少出行 一般情况下，您每天外出在交通上所需时间大概是多少分钟?您通常选择什么项目进行锻炼？（可多选） 跑步 球类 游泳 气功 走路 跳舞 其他精神及社会因素在上一年中,您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？ 是 否（如,失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等）和一年前相比较，受情绪问题（如紧张、急躁、焦虑）的影响，您现在的健康状况如何？ 比一年前明显提高 比一年前有提高 和一年前差不多 比一年前下降 比一年前明显降低 在过去的一年里，由于您的情绪问题（如紧张、急躁、焦虑），

9、在工作或其它活动中是否出现了以下问题？ 不能完成您计划要完成的工作或活动 不如过去那样认真地工作或参加其他活动 您的工作或其他活动时间有所减少 没有发生变化 在过去的一年内，您是否出现过以下情绪不稳的症状，请在相应的选项前“”处划勾。 情绪低落 犹豫不决 思考困难 紧张 烦躁 失眠 自我评价下降 自尊和自信下降 日常兴趣显著减退甚至丧失 当来自外界的压力或者自身情绪不稳定时，您经常会生气么？ 是 否（如工作不能按计划完成、排队等待时焦躁不安、不能按自己意愿做事时心烦意乱等） 您的人际关系具有如下紧张特征吗？若有请在相应的选项前“”处划勾（可多选）。 感觉自己被人虐待或者虐待别人 缺乏有效的交流

10、和经常误解对方 回避让自己受挫折的人 不时有情绪激动，如焦虑或者抑郁 疑惑其他的人对自己的言行是否出于真诚 感觉有感情隔绝 沮丧 都没有 您认为您的行为具有以下A型行为特征么？请在相应的选项前“”处划勾（可多选）。 雄心勃勃，争强好胜，对自己寄予极大的希望 苛求自己，不惜任何代价实现目标 以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准 工作日程排的满满的，试图在极少的时间里做极多的工作 终日忙忙碌碌、紧紧张张，不知道放松自己，极不情愿把时间花在日常琐事上 都没有 您的性格是否偏于内向？ 是 否（提示：性格内向多表现为：做事力求稳妥，不做无把握的事； 宁愿一人做事，不愿多人在一起；厌恶一些强烈的刺激；喜欢安静的环境，不善于和人交往；碰到陌生人总是感觉很拘束；遇到令人气愤的事，能很好的自我克制；心里有话宁愿自己想，也不愿意说出来）如果您在儿童期有以下不良遭遇，请在相应的选项前“”处划勾（可多选）。 虐待 狗咬伤