餐后血糖的防治

1、餐后高血糖的防治,血糖的来源和去路,食物糖类 肝糖原 非糖物质,血糖 3.95.6 mmol/L,来源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖异生,合成,分解,转化,8.3-9.4mmol/L,体内稳态：充足营养，保证细胞 存活和生长 空腹：从储存的组织释放能量 和营养维持生理功能 餐后：能量和营养物质被贮藏 以备不时之需,空腹血糖：胰岛素分泌减少 胰高糖素增加 胃肠激素减少 G产生增加，周围组织血 糖摄取减少， 脂肪分解增加餐后状态：进食到血浆G、FFA、 氨基酸和TG恢复至餐 前水平,餐后血糖状态的定义和持续时间,早餐 午餐 晚餐 0:00 4:00 早餐 上午 上

2、午,8:00 11:00 2:00 5:00 上午 上午 下午 下午,为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间,餐后状态 吸收后状态(餐前状态) 空腹状态,正常人：混合餐后血糖在30-60分达高 峰，90分钟内恢复至餐前水平 胰岛素分泌增加 胰高糖素分泌减少 胃肠激素分泌增加 餐后高血糖程度：餐前血糖水平 食物吸收多少 血糖清除速度 DM：由餐后恢复至餐前状态时间明显 长，故一天中大部份时间处于餐 后状态,2TDM的三个阶段阶段 病理生理 指标第一 IR 胰岛素 正常血糖第二 IR 进餐后早期胰岛 IGT 素分泌受损第三 严重IR 胰岛素释放受损 空腹高血糖 内生G释放 餐后高血糖,大量证据

3、表明 : 持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。 故严格控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发症的关键。 以往 : 重视空腹血糖的控制，而对餐后高血糖的危害性认识不足，重视不够。近年逐渐关注对餐后高血糖的防治,餐后高血糖症 空腹血糖正常的餐后高血糖症: 糖 耐量低减(IGT) 和轻型糖尿病 空腹血糖增高的餐后高血糖症:如 糖尿病。 IGT有关的餐后高血糖症的发生机理、 临 床意义和防治措施,发生机理 IGT是2型DM自然史中的一个阶段。 2 型DM : 胰岛素的抵抗和胰岛B 细胞的功 能缺陷及二者的相互作用，多数 以胰岛素抵抗起病为代偿胰岛 素抵抗(所致的胰岛素相对不足) B 细胞功能增强

4、而产生高胰岛 素血症B 细胞功能的减退餐 后血糖增高(IGT) 临床糖尿病,1、葡萄糖的摄取 组织对葡萄糖的摄取(GU) : 胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU) 非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU) 空腹状态: IMGU占葡萄糖清除的70%以上 餐后: IMGU占葡萄糖清除的80%90,2型DM : 当B细胞功能开始减退时， 因餐 后对胰岛素的需求量大，故较早 出现餐后胰岛素相对不足，餐后 IMGU增加能力有限，致首先出 现餐后血糖升高,2、胰岛素介导的葡萄糖摄取 空腹血糖正常: 与胰岛素抑制肝糖输出有关 餐后血糖正常: 与胰岛素刺激骨骼对葡萄糖 的摄取和利用,如抑制肝糖输出50%最大作用时

5、所需的血浆胰岛素浓度为30mU/L，而刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50% 最大作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50100mU/L，故当B细胞开始减退时，可仅表现为餐后高血糖,推测多数 2 型 DM 病人在空腹血糖增高前 2 5 年，或出现糖尿病临床症状前610年，可能已存在餐后高血糖,重要性,1、流行病学 DM 在世界范围内发病率呈逐年上升趋势大多数地区的IGT患病率高于DM 的患病率 我国DM患病率1/1000/年的速度增长， 也意味着IGT同样以这一速度增长,中国人DM和IGT的患病率研究 年龄 样本数 患病率 DM IGT潘孝仁 30-64 90187 0.86 0.62（1981）潘长

6、玉 30-64 29858 3.63 4.19（1994）潘孝仁 25-64 224251 2.51 3.30（1995）向红丁 30-64 38216 2.45 3.64（1996,IGT：不同国籍、种族 、生活方式，发病 率差异可达20倍中国大连：20% 欧洲：3-10%中国人移居毛里求斯 ：发生倾向与环境因素有关,2、与2型DM的关系 (1)可转变为2型DM ：2型DM最危险人群 正常糖耐量IGT 2型DM IGT的转归:发展为DM、维持IGT 状态、恢复正常糖耐量 约30%40%的IGT将发展为DM 每年约有117%的IGT转为DM,大庆NGT的IGT随访6年的DM发病率- 基线 样本

7、量 6年随访后(%) NGT IGT DM-NGT 1521 75.9 15.3 8.8IGT 279 19.0 45.2 35.8总数 1800 67.1 19.9 13.0- P0.001,IGT向DM转变- 胰岛素 胰岛素 大血管 敏感性 释放 病变 - 30% 50-100% 50% 2DM 50% 70-100% 40% IGT 70% 150% 10% IFG 100% 100% NGT- Adapted from:groop. Etiology of NIDDM.Hormone Res.1997;22;131-156,影响IGT转化的因素 超重或肥胖（尤其腹型肥胖） 活动过少 摄

8、入热量过多 IGT 范围的餐后高血糖（PBG9.3mmol/L) 胰岛素相过不足（尤其空腹胰岛素水平）等 其中以后两者的关系最密切,2) HbA1c : 空腹血糖、餐后血糖 以餐后血糖更为重要 UKPDS : HbA1c与空腹血糖分离， 而与餐后血糖相关,3) 葡萄糖的毒性作用 指血糖升高本身可损伤B 细胞功能及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环， 是糖尿病发病机理中的第三个重要环节,加重胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌缺陷 直接损害终末器官，导致急、慢性并发症 2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力,餐后高血糖的葡萄糖毒性作用,第二相,第一相（急性,基础,时间,正常胰岛素分泌曲线,进餐,时间,正常,2型糖

9、尿病,2型糖尿病患者胰岛素 分泌第一时相消失,餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷,血浆胰岛素,3、与糖尿病血管并发症的关系 临床观察 : IGT时，不易发生糖尿病微 血管病变，但已可出现大血 管病变及其危险因子 大庆 : IGT 高血压和冠心病 较糖耐量正常者高2.1和8.9倍 首钢 : IGT 高血压、冠心病患病率达 29.8%、6.2%，显著高于糖耐量 正常组 其它 : 餐后血糖升高是颈动脉中内层增 厚的一种独立危险因素,IGT和NGT的代谢指标- IGT NGT P-BMI(kg/m2) 26. 3 24.1 0.01高血压(%) 37. 2 19.9 0.01UAE(%) 10. 0 4.3

10、2 0.01TC(mmol/L) 5.54 5.03 0.01 TG(mmol/L) 1.96 1.42 0.01HDL-c(mmol/L) 1.28 1.33 0.01- 中华内分泌代谢杂志,1997;13(4,NGT、IGT和DM的动脉粥样硬化风险- NGT IGT DM (N=35) (N=60) (N=44)-IMT(MM) 0.760.13 0.85 0.18 0.850.16 斑块(%) 6.0 13.3 11.4内膜粗糙(%) 40.0 66.7 63.3内膜不连续(%) 37.8 65.1 61.9-P0.05,IGT致血管病变的机理1、伴其它代谢群：高BP、高TG、高 胰岛素

11、水平等心血管危险因素2、高血糖易致血管损害：内皮细胞通 透性、CO释放而内皮素致 血管收缩、血管内皮细胞抗血栓形 成能力和纤溶能力、基质蛋白如 型胶原合成,IGT患者的绝对死亡率高于对照组DECODE研究：7.3年，30岁 男：18048 女：7316 病死率的相对危险性 IGT：男1.51，女1.6 TFG：男1.21，女1.08,4、可逆转性 在IGT阶段， 存在胰岛素抵抗及轻度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控制，B 细胞的缺陷有可能逆转,诊 断 为达到早期诊断，应使用餐后2 小时血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。 建议 : 疑似病例或高危人群排除

12、糖尿病时或40 岁以上人群进行健康体检或住院时也应同时测空腹和餐后血糖,IGT的诊断标准 : 成人空腹血糖正常，75g 葡萄糖负荷后，2小时血 糖在7.8 -11.1mmol/L IGT变化很大，正常人重复进行OGTT时，2小时血糖变化可达25%，而发现IGT者，1 个月后复查，30%转为正常，54%仍为IGT，16% 变为DM 诊断IGT需重复一次OGTT,IGT的防治 早期发现IGT，对IGT 病人进行有效的干预治疗对延缓或防止IGT向 2 型DM 的转化和减少心血管疾病的发生发展具有重要意义 IGT的任何干预方法的目的都是将血糖降至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环， 提高组织对胰岛素的敏

13、感性，改善B细胞功能,1、行为干预 合理健康的饮食 持之以恒和有效的增加耗氧的活动 减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪 停止吸烟、 戒酒或减少饮酒,已证明， 通过行为干预可减轻IGT病人的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其它心血管的危险因素，有利于防止IGT转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。 大庆: 577例 IGT 饮食和运动 积极干预组6年2型DM 41.1%46.0% 对照组 67.7% 芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告: 与对照组比较，强化的饮食控制和个别 指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重,单纯饮食控制：每日 水化

14、合物150g， 转变为2型DM率 饮食和运动：两者结合效果好，体重、 PBG、BP、TG 顺应性差,2、药物干预 生活方式的改变并非易事 , 持之以恒的 运动在实施中也有一定的困难，且单 纯行为干预对IGT的防治效果也有限 近年开始重视对IGT的药物干预,IGT : 干预药物 降低胰岛素的抵抗性 及/或能减少对B细胞的刺激 应符合以下条件: 能改善糖耐量而不引起低血糖 不刺激B细胞分泌胰岛素，不会引 起B细胞功能过早衰退 能降低血胰岛素水平，至少不增高 胰岛素水平 改善或至少不引起血脂紊乱 不增加体重 无明显副作用,糖苷酶抑制剂 作用机理: 其伴随食糜同时到达小肠上段，能可 逆性、竞争性抑制葡

15、萄糖苷酶，使 食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少， 因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后 高血糖、餐后高胰岛素血症和餐 后高甘油三脂血症。 不增高血胰岛素水平 单用不引起低血糖 目前用于IGT干预的主要药物,拜唐苹: 延缓碳水化合物的吸收,3,2,1,0,消化/吸收,十二指肠,空 肠,回 肠,加用拜唐苹后,未用拜唐苹,30cm,120cm,130cm,Clisold S. Drugs 1988;35:214-243 Ruppin H et al. Gastroenterology 1988;95:93-99,拜唐苹降糖以外其他临床益处,改善血脂代谢 增加小肠胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌 延缓胰

16、岛细胞功能衰竭 改善胰岛素抵抗 抑制凝血因子激活 不增加体重 无低血糖发生,常用: 阿卡波糖 ( acarbose) :50mg100mg， 每日3次 伏格列波糖 (voglibose) 0. 2mg，每日2次 最佳服用时间为开始进餐时 主要副作用: 胃肠胀气、腹部不适、腹泻 等， 一般病人可耐受，从 小剂量开始给药可以减少胃 肠道反应,拜唐苹的安全性,胃肠道副反应（胀气，腹泻） 通常小而且呈剂量依赖性 连续服用副作用进一步减小 不增加体重 不引起低血糖 依从性好,阿卡波糖预防2型DM 的临床试验 预防糖尿病试验(Study to prevent NIDDM，STOP-NIDDM) 英国早期糖

17、尿病干预试验( Early Diabetes intervention Trial, EDIT) 我国多中心、 前瞻性拜糖平对IGT干 预临床试验,二甲双胍 作用机理 : 通过提高组织对胰岛素的敏感性、 减 少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原 异生和增加外周组织的无氧糖酵解， 从而降低空腹血糖、 餐后血糖和糖化 血红蛋白、 血脂 不刺激胰岛素分泌， 不增加体重 单独应用不引起低血糖 防治 IGT的较理想药物 有临床观察表明二甲双胍能降低IGT向DM的转变率,常用 : 主要有二甲双胍， 我国成人常用量 一般推荐从250mg，每日2 次起， 最大剂量不超过1500mg/日 副作用: 为厌食、腹胀、腹

18、泻、 口腔金属 味等， 从小剂量开始可减少副作 用 禁用于 : 肝肾功能不全、缺氧状态、休 克、慢性酒精中毒等病人,噻唑烷二酮衍生物 作用机理: 促进胰岛素介导的葡萄糖的摄取， 增加胰岛素的敏感性(改善胰岛 素的抵抗性)降低血糖、 LDL和 VLDL 不刺激胰岛素分泌 单用不引起低血糖,常用: 曲格列酮， 美国糖尿病预防计划 (Diabetes Prevention Program, DPP) 作为IGT 的干预药物之一 罗格列酮、吡格列酮 注意 : 使用过程应密切监测肝功能， 一旦 发现异常应即停药,某些微量元素的化合物 如钒、锂等， 据小范围应用，似有降低胰岛素抵抗性作用，但至今仍未见正式用于IGT的药物干预的报道