科学发现：瓣膜性心脏病治疗技术新进展

1、Aortic ValveMitral ValveTricuspid ValveHe(t(o?opK Cadl Vrflv* impldnidbanSd-Eipandinfl I AVIivtecnortcailyEipanjirg TfliJBdhoOnEgpanda&lE VIEdge4c-Edae RepairDi reelIndirecr Annu oplmty经过了几十年的发展，瓣膜性心脏病（ VHD）治疗技术在心血管医学中占据了举足轻重的地 位。Hct&nQiOOlC； CavalVal ue Jn-lahtation也I讪e RpacerrnPulmonary ValveVtfve

2、 R-eplacemrt2019年经导管介入治疗瓣膜性心脏病涉及的范围流行病学趋势VHD II调查是由欧洲心脏病学会欧洲观察研究项目设计的，其强调了不断变化的VHD人口学及其对临床管理的影响。调查的主要发现包括与 2005年进行的相似研究相比， VHD患者的年龄增加，与主动脉瓣膜 疾病患者的指南推荐高度一致，以及经导管介入治疗的逐渐出现。影像学诊断 多模态成像在VHD的早期诊断、检测疾病进展（瓣膜损伤和相关心肌重塑反应）、经导管 和外科治疗计划，以及之后的随访中均具有重要意义。1瓣膜 超声心动图仍然是首选的 VHD影像学检查方法。2019年发表的研究（对25例患者 进行20次超声心动检查）表明

3、，峰值速度的重复性优于平均梯度评估（变异系数为10.1% vs. 18.0%，PV0.001），提示峰值血流速度应为观测主动脉进展的首选指标。峰值血流速度5?m/s且射血分数60%的无症状患者的死亡率增加即使进行主动脉瓣置换术（AVR）， 因此应考虑在这类高危患者中进行早期干预。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，在超声心动图测量结果不一致时，可使用CT钙评分来评估主动脉狭窄的严重程度。该领域的进展包括明确指导瓣膜钙化的最佳评分，一项大型国际多中心研究证实了该方法的准确性 及其预测疾病进展和临床事件的能力。正电子发射断层扫描（PET）成像可使用18F-氟化物作为钙化活动的标志，可较超声心动图和

4、CT更早地检测早期生物瓣膜退行性病变，如图1。事实上，研究证实，生物瓣膜瓣叶对示踪剂摄取地增加可以作为瓣膜变性的标记，是 未来预测瓣膜功能障碍的唯一独立预测因子。然而，将这些发现用于临床实践的可能性仍不确定。ssvs 吉恳 l?QT 3CC6 ucasfzl 七0上os*COM guas c 20.6%与长期不良预后相关。有研究应用斑点追踪超声心动图评估了主动脉狭窄患者（630例）左心室机械分散对全因死亡率的影响（每增加 10 ms, HR=1.1 , P?0.001。心内膜、心肌中部和心外膜纵向应变功 能地下降可预测严重主动脉狭窄患者（211例）的症状，心内膜纵向应变则可作为心血管死亡率的独

5、立预测因子。进一步扩展该 概念，与标准临床变量相比，通过超声心动图对无症状中-重度主动脉狭窄患者（735例）进行心脏损害的四阶段分级可为患者提供更多 临床预后的相关信息。心肌纤维化是主动脉瓣狭窄左室失代偿的主要原因，可通过CMR直接观察。一旦确诊，纤维化进展迅速，瓣膜置换后仍可持续存在，且与长期的不良预后相关，如图2。目前正在进行的 EVOLVED试验（NCT03094143 ）将确定尽早进行 AVR/经导管主动脉瓣置换术（TAVI ）是否能改善 无症状严重主动脉狭窄伴早期纤维化患者的临床结局Watchful waitingAVR/ TAVIsqf cniie develgpeidbut nc

6、it rgwr&e tt0 -0-oMyocardial scar that pabents develop whilstwaiting for AVR persists for life and isassociated with ad/ertA prognosisf MofUtttyt Hospital Ad mi5sioni图2主动脉狭窄的心肌瘢痕药物治疗进展与其他主要心血管疾病不同，VHD尚缺乏有效的药物治疗措施。目前，许多研究致力于寻找 新的治疗靶点，尤其是主动脉狭窄。研究显示，在367703例英国BIOBANK参与者中，肥胖与主动脉狭窄风险增加相关，强调了减轻 体重作为潜在预防策略

7、的重要性。临床前研究强调了血小板活化在主动脉狭窄进展中的作用，而Lp （a）与主动脉瓣钙化增加、主动脉瓣狭窄进展加快、介入治疗或死亡的风险增加有关，并提供了一种极有希望的治疗靶点。然而，他汀类药物可增加Lp （a）,且有必要进行个体化治疗。 钙化是主动脉狭窄进展 的主要驱动因素,亦是新型成像技术和潜在治疗策略的靶点,如正在进行的SALTIRE II（ NCT02132026 ）和 BASIKII（ NCT02917525）随机对照试验。瑞典人口研究（100万例受试者）证实了主动脉狭窄与 慢性肾脏疾病之间的相关性,其可能与钙和磷代谢的改变相关。另一项非随机研究（ 2785例）则显示, TAVI

8、后,左心室容积、心肌 肥厚及心血管死亡率的显著降低,与肾素-血管紧张素系统抑制剂的使用相关,但尚需随机对照试验进行验证。经导管介入治疗1主动脉瓣2019年，两项里程碑式的研究（PARTNER 3和Evolut试验）结果公布，确立了 TAVI 在低危患者中的获益。 PARTNER 3 试验共纳入了 71个中心的1000例患者，平均年龄为73岁，美国胸外科医师学会（STS）评分 的平均值为1.9% （分值越高，治疗后30天内死亡风险越高）。患者被随机分为外科主动脉瓣置换（SAVR ）组和TAVI治疗组，主要终点为全因死亡、卒中及再住院的复合终点。研究表明,低危重度主动脉狭窄患者接受 TAVI 时的

9、主要终点事件显著低于 SAVR 患者。 Evolut 试验共纳入 1468例患者（平均 74岁）,其中1403例患者随机接受TAVI或SAVR。研究主要终点为24个月内的死亡或致残性脑卒中 的复合终点事件。研究结果表明,对于外科手 术风险较低的重度主动脉狭窄患者而言,自膨胀瓣膜 TAVI 不劣于 SAVR。 以上两项试验的 发布,以及之前的里程碑式研究,在各类手术风险的患者中均充分建立了 TAVI 和 SAVR 的证据,自此 TAVI 作为严重主动脉狭窄的治 疗方法不再取决于手术风险。2. 卒中与 TAVI 卒中是 TAVI 罕见但严重的并发症,其可影响患者的生活质量、独立生活的 能力及生存年

10、限。脑保护装置（CPD）旨在通过在TAVI过程中捕获或分流碎屑来减少脑栓塞的风险。SENTINEL US IDE试验、CLEAN-TAVI 试验和 SENTINEL Ulm 试验的患者水平倾向匹配分析表明,与无保护装置相比,使用 CPD 可显著降低卒中发生率（ 1.9% vs. 5.4%） 然而,此项汇总分析包含了来自非随机试验的数据，尚无大型随机试验证实CPD可显著降低卒中发生率。3. 不同 TAVI 植入装置的比较 目前,直接比较不同 TAVI 植入装置的数据较少。 SCOPE I 试 验（ 739 例）的结果显示,在 ACURATE Neo瓣膜组和 SAPIEN 3 球囊扩张瓣膜组分别有

11、 87例（ 24%）和 60例（ 16%）患者发生了主要终 点事件（全因死亡率、任何卒中、危及生命或致残性出血、主要血管并发症、需要干预的冠状动脉阻塞、急性肾损伤、因瓣膜相关症状 或充血性心衰再入院等）。 ACURATE Neo瓣膜未能达到非劣效性标准，且二次分析显示 SAPIEN 3 THV 的优越性受急性肾损伤率和中 - 重度人工主动脉瓣反流率的影响。目前，SCOPE II 试验（自膨胀 Evolut vs. SAPIEN 3 THV ）正在进行中，我们拭目以待。4. 在外科小生物瓣中行 TAVI 瓣中瓣 在外科小生物瓣中行 TAVI 瓣中瓣可导致较高的残余梯 度，其与发病率和死亡率增加相

12、关。此时，生物瓣折断（ BVF ）技术可改善这种残余梯度。 多中心注册研究（ 75 例）显示， THV 植入后 而非植入前立即进行 BVF ，可改善患者的血 流动力学结局，且未发现主动脉根部破裂或冠状动脉闭塞。然而，这一新兴概念和相关的 BASILICA 技术在外科小生物瓣中的疗效和安 全性，尚需与外科再手术治疗进行比较。5. 二尖瓣 COAPT 和 MITRA-FR 两项随机对照试验均评估了在有症状的心衰和中重度继发性 二尖瓣反流患者中使用 MitraClip 装置的疗效 和安全性。然而，两者却得出截然不同的结论。为此，近20 篇评论分析了这两项研究之间的细微差异，如表 1。Primary

13、endpointMITRA-FRAll-uuse deacii and haspitaliza* lion for CHF at: 1 yearCOAPTAll hospbta.hzabQns for C HF within1 years (mclucEing recurrent EventsRCey exclusmi cntjeriaH eart failure severityNTHA cla尘 v ILNYHA class AJ mmCororwy irtery diseCASG or AO perfafmed within 1 nwiihUntreaiWd carowy aiKfy d

14、i 阿 k ntqusrintRight wtricljeNo excluuon cmenARjghtided cong：su han failure irraderate or severe right ventncular dysfuTKliDnPulmonary diseaseNo exclusion crrtenaCOPD with home oxyjfen therapy or chronic oral sterol useEsSinated or mesUMTKl FAP 70 nnmH*RrincipjLbixelinNumber of pjkiiem4501576ctiarac

15、tertsotiNumber ( puitiem “心11刖(m)304614Mean 幅皀(y&arii)70 W72 12Mean LVEF 国33 731 10MR severity (EROA cm2)031 0-1004i aisMem indexed LVEDV (mUm17)135 i 35liOl 已Safety and eflFicscyCcmplicatiorts (%)IOs.sendpoints m iheNo imptini (K)95intefvwiiofl armtrripUnution & mu triple dipt %)5462pM-t-procedural

16、 M-R. grade 亠(尸91爭5MR grade 三2亠处 1 餐a(% lb81%Hospitalsz戲口n for CHF at 1 year (SI聖3B3D-day mcrtairty (%)3.3131 冲厂 mortalriy (%)19ACC Amenar- College- E Cbdiotcigy; AHA American Heart Anocutianc &NH1, bran nalriur&k pepEid; CHF, conetiwe- heart failm COFD, chronic 口bftrudig pLmorary disease; EROA etTe

17、rtiw reuiyitarVL &rrfoce zns斗 ITT, mt已ntion Ejd treat; LVEF, fe-ifi. venEncular ejectkxi fnctxw; LVESD. vMricubr end-syatohc damear; MR, mrtral regum Eadcri; NT-pmBISJP. N-taTHa. pro bnain natfuretit pqpLide. PAP. pulmonary art fir* prEsauT.WTRA FR def Kwton o( Ks-ipecilfed 就曲 ewrti dmce imphnt fkir

18、ev Inns屉wn orcompixjljon酎缜 ASD. tardofemc shock caiMlajc em-boliinVrtroiiJC-. tvnpaffUKie. uvpil ordkK wrfcryActor-cimg to E5GEACT5 w4linc n MfTRA-Fft and AHA/ACC Guclrcs*f in COAPT表1 COAPT和MITRA-FR 试验间的主要区别同时，这两项研究均进行了进一步的观察分析。在24个月的随访中，MITRA-FR试验的结果并未发生改变，MitraClip植入对全因死亡率或心衰住院率均没有影响；而在3年的随访中，COAP

19、T试验中患者的获益更为明显。2年时COAPT试验的成本效益分析表明，总体干预成本较高（73416美元vs. 38345美元，P100000例）和结果数据，在 Carillon Mitral Contour系统中也进行了随机对照试验（REDUCE-FMR ）。研究显示，在12个月时，应用该系统进行间接瓣环成形术与二尖瓣反流的反流量（主要终点） 显著下降相关，患者左心室容积的减少，6min步行距离及NYHA功能分级改善。然而，试验没有足够的效力。目前，支持继发性二尖瓣反流进行手术治疗的证据仍然非常薄弱。二尖瓣瓣环成形术是二尖瓣外科修复中最常用的技术，可在短期内减少二尖瓣反流， 改善症状，逆转心肌重

20、塑。 尽管近期单中心 10 年随访研究显示，二尖瓣反流的复发率低（ 28% ），但至于疗效是否持久，是否可降低 死亡率仍尚未明确。目前，尚需进行高质 量研究，来完善在高危人群中的各种药物治疗和介入治疗方案的选择标准，探讨 MitraClip 适 应证，及其他经导管治疗设备的疗效和安全性。6. 三尖瓣 目前，经导管治疗三尖瓣病变的策略仍处于早期阶段。解剖学上的挑战包括瓣环大、 瓣膜/瓣环的钙化少、邻近右冠状动脉及 瓣膜组织脆弱。目前正在进行的可行性研究和早期临床试验包括缘对缘修复、瓣环成形术等。 尽管使用 MitraClip 设备的早期结果证明 了其用于治疗三尖瓣反流有一定希望，但数据规模较二尖瓣介入治疗小很多，且本身数据有 限。 尽管最近的研究表明，与药物治疗相 比，经导管介入治疗具有潜在的优势，但仍有许多问题亟待解决，如三尖瓣反流的早期干预 是否可获益，二尖瓣和三尖瓣联合手术是否 可以改善手术成功率和临床结局。7. 肺动脉瓣 自首次用于人体以来，经导管肺动脉瓣植入术（TPVI ）已有 20 多年的历史，现成为治疗肺动脉狭窄的金标准。 多中心回顾研究（ 8