浅议臭氧注射技术在慢性疼痛治疗中的应用

1、慢性疼痛是指持续时间超过 3到 6个月的疼痛，其多伴有焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响 身心健康，给家庭、社会造成巨大的经济负担。流行病学调查显示，在中国，慢性疼痛的发 生率约为 35.9%。有卫生经济学研究也显示，在欧洲每年慢性疼痛治疗的费用超过2000 亿欧元，而在美国超过 1500 亿美元。因此对慢性疼痛的治疗和控制具有重要的社会经济意义。目前慢性疼痛治疗的常规手段有药物治疗、微创治疗、心理治疗和物理治疗，以药物治疗为 主，但药物治疗起效慢、时效长，并且长期使用有不良反应和耐药性，因此，慢性疼痛的治 疗是一个亟待解决的问题。臭氧是氧气的同素异构体，有较强的氧化性。大量的基础和临床 实验揭示

2、，臭氧可促使机体产生活性氧和脂质过氧化物，进而在组织中发挥抗炎镇痛作用， 并改善局部组织的缺氧情况和血液循环。欧洲臭氧治疗学会主席 Gerd Wasser 认为臭氧的作用来自三磷酸腺苷（ adenosine triphosphateATP）的生成和供应，安全有效。臭氧治疗正作为一种新型的微创介入治疗技术 应用于慢性疼痛中，因其疗效显著、安全环保、不良反应少等优点有很大的应用前景。本文 就臭氧在慢性疼痛的三大主要分类（炎性疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛）中的作用机制 和临床应用的研究进展进行总结，发现其可以改善疼痛引起的焦虑、抑郁等负面情绪，并归 纳臭氧治疗的罕见并发症。1. 臭氧与炎性疼痛1.

3、1 脊柱相关性疼痛 脊柱相关性疼痛最常表现为腰背部疼痛，约66%的成年人罹患过腰背痛，主要由腰椎间盘突出引起。椎间盘及周围神经根臭氧注射术是一种可缓解病人腰背痛的治疗方法。其机制为： 抑制局部炎症反应；产生氧气缓解髓核缺氧；降解髓核内的蛋白多糖，使髓核固缩而 减轻压迫症状；使椎间盘局部的氧化应激平衡。Muto等多中心研究报告显示，臭氧治疗腰椎间盘突出症病人 2200例，术后 6 个月随访 1750例，有效率 80%；术后 18个月随访 1400 例，有效率 75%。胡永胜等的研究用两种不同浓度的臭氧治疗椎间盘源性腰痛均取得良好效 果，且高浓度（60 口 g/m）组的臭氧椎间盘髓核消融术疗效好于

4、中等浓度（40 口 g/m）组。在临床上，臭氧既可以单独使用，也可以与射频消融术、经皮椎间盘旋切术、胶原酶等联合 使用。卢帆等对17个随机对照试验共2041例病人进行Meta分析，发现射频热凝联合臭氧消 融治疗的优良率均优于单纯射频和臭氧治疗。蔡少康等的研究显示，经皮椎间盘旋切术结合 臭氧治疗腰椎间盘突出症的远期镇痛疗效优于臭氧组和旋切组。王志威等对单纯臭氧和臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症的远期疗效进行研究，结果显示 治疗后 3 天和 1 个月时，臭氧组镇痛效果优于联合胶原酶组，可能与胶原酶治疗后短期内会 发生疼痛反应有关；两组治疗后半年、 1 年的疗效相似；治疗后 2、3 年的随访显示臭氧

5、联合 胶原酶治疗的效果明显优于单纯臭氧组，这表明臭氧联合胶原酶治疗腰椎间盘突出症远期疗 效优于单纯臭氧组，更长期的疗效有待进一步观察。此外，臭氧对治疗颈椎间盘突出症也有 显著疗效。赵家贵等研究CT引导下采用颈后路注射臭氧联合胶原酶治疗颈椎间盘突出症的疗效，结果 显示术后联合组的疼痛程度视觉模拟评分（visual analogue scaleVAS）较单纯胶原酶组明显降低， 6个月后联合组病人优良率高于单独组，突出物缩小程度小于单独组。臭氧治疗椎间盘突出症的浓度和剂量国内外尚未有统一共识，仍需多中心、大样本实验确定。国外文献中 报道在椎间盘突出的髓核内注射的剂量为35ml （3035 口 g/m

6、）;椎旁肌肉激痛点的单侧注射剂量为510ml （20 口 g/m）。目前国内椎间盘盘内注射臭氧浓度为3060 口 g/m,不超过60 口 g/m,因为过高浓度臭氧可能会破坏纤维环，注射量为520ml，盘外剂量为615ml（30 40口 g/m）。1.2 关节相关性疼痛 关节相关性疼痛最常见的病因是骨性关节炎，由多种病因引起，可累及软骨、滑膜、韧带、 关节囊，临床上一般采用药物治疗和关节腔注射及人工关节置换术等外科治疗。臭氧注射成为近年来一种新兴的治疗手段，其机制是：抑制白细胞介素1、肿瘤坏死因子a等炎性因子的表达；产生的活性氧与脂质过氧化物刺激机体抗氧化酶系统，清除过多自由基，改善 缺氧环境；

7、下调基质金属蛋白酶1、基质金属蛋白酶13等表达，减轻对关节软骨的破坏。Raeissadat等对174例膝骨关节炎病人进行随机对照研究，发现关节腔臭氧治疗后6个月的VAS 评分较治疗前显著降低，关节功能显著恢复。姚东文等对早、中、晚期各30 例膝骨关节炎病人给予臭氧关节腔注射治疗，有效率分别为93.1%、 96.7%、 85.2%，因此臭氧治疗可缓解疼痛、改善膝关节活动度，早、中期疗效更佳。马洪良等对 33 个随机对照试验共 3544 例病人进行 Meta 分析，结果显示：臭氧联合玻璃酸钠注射与单独应用玻璃酸钠、单独臭氧 和常规治疗比较，骨性关节炎有效率较高、 VAS 较低。此外，臭氧治疗对其他

8、骨性关节炎也 有效果。石天山研究结果表明对于治疗创伤性踝关节炎，臭氧联合玻璃酸钠组与单独玻璃酸钠组相比， 联合组VAS明显降低、踝关节明显改善。动物实验表明，2040 口 g/m臭氧关节腔注射对骨关节炎的软骨有显著的修复作用，而浓度60口 g/ml的臭氧注射反而会加重病变。关节腔臭氧注射治疗骨性关节炎病人的合适剂量为1040ml （2050 口 g/m）。直肠灌注也可以作为一种臭氧治疗方式，灌注的剂量为200250ml （535 口 g/m）,但由于肠腔结构特殊，难以估算有效的剂量。1.3 软组织相关性疼痛 软组织疼痛可累计范围很广，其中以粘连性肩关节囊炎最为常见，它是肩关节及其周围组织 的一

9、种慢性无菌性炎症。臭氧治疗的机制：抑制外周和组织中疼痛诱导的炎性因子释放， 如5-羟色胺、缓激肽等，缓解疼痛；穿刺针刺激局部组织诱发胺肽酶释放，引起内源性镇 痛物质的释放；改善局部代谢，缓解神经末梢的缺氧；臭氧注射时的压力可以机械性分 离粘连的组织。 沈爱东等的研究发现，肩关节腔或者肩关节周围痛点注射臭氧与肩关节腔内推注曲安奈德、 利多卡因相比，臭氧治疗组疗效更为显著。周国庆等的研究发现，玻璃酸钠关节腔内注射联 合臭氧痛点阻滞治疗粘连性肩关节囊炎的疗效较好，缓解疼痛，利于肩关节功能恢复。因此， 臭氧治疗可以用于粘连性肩关节囊炎的治疗，是一种微创、安全、有效的治疗方法。对于其 他的软组织疾病疼痛

10、，臭氧治疗也卓有成效。王建国等对78例腰部肌筋膜疼痛综合征病人的每个激痛点行臭氧注射35ml （40 口 g/m）,与常规局麻药加激素注射治疗相比，同样有效，但优良率、安全性较高。胡军等发现肱骨外 上髁炎病人进行臭氧治疗的近期疗效比局部注射更为显著，远期疗效还有待进一步研究。对 于软组织疼痛，一般使用关节腔、关节周围痛点局部注射臭氧。可使用5 10ml 的小剂量臭氧（515 口 g/m）行关节腔注射辅助治疗慢性关节炎和关节痛，效果较明显，而临床常应用 的剂量为510ml （小于40 口 g/m）；局部痛点皮下或者肌肉注射，首次注射推荐剂量不超过 20ml （1820 口 g/m,不超过25 口

11、 g/m），单次治疗臭氧总剂量不超过200400 口 g2. 臭氧与神经病理性疼痛糖尿病周围神经病理性疼痛是糖尿病常见的慢性并发症，发病率高达60%90%。有报道认为，糖尿病引起的血管功能障碍、代谢障碍、缺血缺氧以及神经营养不足和外周炎症因子产 生是其重要的发病机制，导致病人产生神经病理性疼痛。蔡振华等探讨皮下注射臭氧可以提 高实验鼠的热缩足潜伏期和缩足反应阈值，显著缓解糖尿病导致的神经病理性疼痛，并改善 运动和感觉神经传导速度。张守平等对 72 例患有糖尿病周围神经病理性疼痛的病人行臭氧注射治疗，治疗后72小时内均有效，随访 2、4、6、8 周后，有效率分别为 98%、98%、 94%、58

12、%。因此，臭氧治疗糖 尿病神经病理性疼痛具有良好效果，且治疗24 周效果为最佳，但远期效果差，这可能由于糖尿病导致周围神经营养障碍。2.2带状疱疹后神经痛 带状疱疹后神经痛是带状疱疹的严重并发症，其严重程度和发病频率随年龄增大而增加，主 要以剧烈疼痛为特征，可持续数月至数年，临床治疗困难。而臭氧具有杀灭细菌病毒作用、 很强的氧化作用和易于扩散的特点，从而能够有效消除脊神经根、背根神经节与交感神经节 周围的致痛因子（P物质、缓激肽、白介素类物质等）和粘连状态，改善局部低氧状态，促 进损伤神经系统修复。因而，臭氧为我们治疗带状疱疹后神经痛提供了一种新的思路。王家双等的 5年随访研究表明， CT 引

13、导下以臭氧为主的治疗可快速控制带状疱疹后的剧烈疼 痛，随访期间效果比较稳定，疼痛程度及 VAS 评分未出现明显波动。小自体血臭氧（5ml，80100 口 g/m,肌肉注射）疗法，作为一种自体疫苗，联合阿昔洛韦时，可以治愈绝大部分 带状疱疹病人并显著缓解感染后的神经痛。另有学者发现，在带状疱疹的传统治疗基础上联 合臭氧（脊神经40 口 g/ml臭氧5ml）治疗，可以缓解带状疱疹神经痛，还可预防带状疱疹后 神经痛。2.3其他神经病理性疼痛Lu 等的研究表明，坐骨神经周围注射臭氧使磷酸腺苷活化蛋白激酶（ adenosine monophosphate activated protein kinase

14、AMPK ）活化而减弱坐骨神经慢性缩窄性损伤（ chronic constriction injuryCCI ）引起的大鼠神经病理性疼痛。该研究显示，臭氧抑制CCI 引起的脊髓部位N-甲基-D-天冬氨酸受体、细胞外信号调节激酶、蛋白激酶Cy的磷酸化的上调，抑制小胶质细胞活化，首次说明 AMPK 活化在臭氧治疗的镇痛作用中起着重要作用，并进一步提示 AMPK 活化剂可以作为臭氧治疗的替代选择。An等首次报道了经皮臭氧注射治疗29例难治性三叉神经痛，其研究表明，治疗后的VAS评分较治疗前显著降低，随访 6个月的 VAS 评估的疼痛强度也明显减小。王英等研究发现脉冲 射频联合应用臭氧可显著降低腰脊神

15、经后支痛病人的VAS，并可显著提高近、中期疗效，其疗效优于脉冲射频单一疗法。神经根注射是神经病理性疼痛最常用的臭氧治疗方式，临床上 常用浓度为1540 口 g/m,单个部位注射量为15ml，总注射量不超过20ml。臭氧的小自体 血疗法也是一种新型的臭氧治疗方式，常用浓度为80100 口 g/m,体积为5ml，被强烈氧化的血液应立即用于臀肌注射,这同时还是一种免疫调节的方法。3. 臭氧与癌性疼痛疼痛是癌症病人常见的症状之一，约25%的初诊癌症病人伴有疼痛；晚期癌症病人的疼痛发生率约为60%80%,其中1/3病人为重度疼痛。癌痛大致可分为以下三类：肿瘤相关性 疼痛：直接侵犯局部组织或转移累及骨组织

16、等所致；肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、 创伤性检查操作、放射治疗以及化疗药物治疗后；非肿瘤相关性疼痛：包括其他合并症、 并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。目前研究表明臭氧对癌痛的作用主要通过抑制肿瘤的生长从而间接的改善癌痛的程度,其抑制肿瘤的可能机制：臭氧可以通过增加肿瘤组织的氧供而减缓其生长；臭氧可以通过调 控体内肿瘤内环境来介导某些肿瘤相关分子的改变,从而抑制恶性肿瘤的发生发展。刘庆等 发现原发性肝癌介入术后序贯应用直肠灌注臭氧（150ml , 2060 口 g/m）治疗，可以改善病人疼痛的疼痛评分，并提高其生活质量。Bocci等的研究发现，对前期频繁放化疗的癌症晚期病人进行了长达6个月、2

17、周一次臭氧大自血疗法,病人的疼痛缓解,生活质量显著提高。臭氧在癌痛治疗中的使用方式有直肠灌注 和臭氧大自血疗法，后者较常用。研究表明，臭氧大自血疗法的治疗浓度为1080 口 g/m,此浓度下红细胞受到血浆氧化剂的保护,细胞膜相对光滑完整,表面粗糙度没有明显变化。临床常用浓度多为2080 口 g/m|取血量为50200ml，操作过程中避免产生气泡，经静脉回 输病人体内。4. 其他臭氧可以通过多种机制缓解疼痛,还可以通过减轻焦虑、抑郁等疼痛相关的负面情绪。如Hidalgo 等在直肠灌注臭氧治疗作为纤维肌痛治疗中的附加疗法的有效性和耐受性的研究中, 对 36 位病人在 12周内进行了 24次臭氧治疗

18、,结果发现纤维肌痛影响问卷总分明显下降且在 研究前 4 周观察到最低,抑郁症评分和健康相关生命质量量表评分也均有显著改善,说明直 肠灌注臭氧治疗可以有效控制纤维肌痛,并能减轻焦虑和抑郁症状。Coppola等通过体内（150ml血液，臭氧浓度为 24 口 g/m, 5ml/min输注）和体外（每组 2ml 血液，实验组臭氧浓度分别为8 口 g/ml和24 口 g/m）实验证实，对于伴有轻到中度抑郁症状和轻度认知功能损害的老年人,臭氧化的自体血输注可以作为一种潜在的抗抑郁治疗手段。5. 臭氧治疗的并发症总体来说,臭氧治疗效果显著、安全性较高,但是也存在少数罕见的并发症：急性冠脉综合征： Ureyen 等发现一例无常见心血管风险因子的中年男性在臭氧治疗后引发 急性冠脉综合症，有可能是因为臭氧可以干扰L- 精氨