儿内科疾病临床诊疗思维-课件模板-012(共87)

1、儿内科疾病临床诊疗思维 课件模板-12,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,病例14 阴茎小，无青春期发育 患儿，男，13岁。 一、接诊时家长主诉 阴茎小，无青春期发育。 二、病史询问 对于性腺发育异常疾病，由于异常可以发生在胚胎发育的不同时期，病因繁杂，可以是染色体异常、激素合成分泌异常或者受体受体后异常，也可以找不到任何原因。另外男孩和女孩有不同的生长特点和性格特点，因此进一步询问病史及检查应围绕病因的各个方面以及生长模式和性格特点，如：玩伴的性别及喜好的游戏类型，目的是协助判断该患儿的性别倾向,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,一）进一步询问内容

2、及目的 生产史，母亲孕期情况包括用药，患儿生长状况性格及疾病史，家族史。 （二）询问结果（病史） 患者生后即有阴茎小，生长正常未就诊。性格内向、不爱运动、好静。进食好，大小便正常智力正常。无嗅觉异常。已经13岁无青春期发育，前来就诊。既往史：无慢性疾病史，无药物过敏史,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,个人史：G1 P1 ，足月顺产。出生体重3.3kg。以牛奶喂养为主。按时预防接种智力发育良好。家族史：父母健康状况良好，非近亲婚配，母孕期平顺。 询问结果（病史）分析：病例特点为：青春期年龄患儿；主诉为阴茎小，现无青春期发育；个人史和既往史无特殊；性格内向，好静，不爱运动,

3、儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,病史并无特殊，需要进行进一步检查，尤其性腺方面的专业查体。 三、体格检查 （一）初步体格检查内容及目的 生长发育、性发育状况以及严重程度，寻求诊断线索。 （二）查体结果 身高163.5cm，体重48kg，基本匀称体型，无明显体脂堆积。面容无畸形，心肺腹检查正常。脊柱四肢未见畸形，无明显膝外翻,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,指间距166cm。无乳房发育。男童外阴，Tanne期，阴茎长3cm，睾丸2ml。阴毛Tanner 期。 四、门诊及外院检查结果 1. X线检查 骨龄 12岁。 2. 肝肾功能及甲状腺功能正常。

4、3. 皮质激素及ACTH正常。性激素检查正常范围。 . MRI印象 鞍区MR平扫未见异常影像学改变,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,结果分析及初步诊断：患儿生长良好，但指距长于身高，属于瘦长无力型体型。阴茎短小，睾丸小。无其他脏器的表现。 阴茎小可以是各种性腺发育异常的一种表现，包括男性性发育异常、女性性发育异常和各种染色体异常。首先需明确染色体。 五、初步诊断 阴茎小原因待查。 六、进一步检查及结果分析 1. 染色体核型 ：47，XXY,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,此结果提示患儿为先天性睾丸发育不全综合征。 检查结果分析：此症临床表现多样，

5、从轻症的小阴茎，各型尿道下裂，到类似女性表形外阴等多种表现，但多数表现轻，无特异性，临床表现与染色体核型相关（47，XXY；48，XXXY；49，XXXXY尚有各种嵌合型）。X染色体数目越多，女性化程度越重，预后越不好,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,患者多因青春期不发育就诊。体格大多为高大瘦长，无力体型体态。青春期部分患儿有乳房发育，而男性体征发育不良，如喉结、胡须缺乏，皮肤白皙。性格腼腆，胆小，无男孩的外向型性格。可有智力障碍或学习障碍。睾丸发育障碍程度不同，极少部分患儿青春期后可有精子生成，多不能生育。精子活力检查有待青春发育后进行,儿内科疾病临床诊疗思维：病例1

6、4 阴茎小，无青春期发育,本患儿除具有外阴发育不良外，性格内向，智力正常。需要进一步评价预后和制定治疗方案。因此为进一步指导治疗，需要睾丸超声检查和必要时LHRH激发实验。骨龄尚较低，表明身高增长余地较大。 2. B超检查 睾丸2.2cm1.8cm1.5cm，血流信号无异常；附睾未见异常。 3. 性激素检查 T：0.26 nmolL（正常参考0.0693.92），FSH：94.5IUL（正常参考0.9612.9），LH：15.2IUL（正常参考0.599.8,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,B超及性激素结果分析：睾丸未发育，无异常信号，血流正常。FSH反应强烈，LH反应

7、尚可。睾酮反应低下。符合先天性睾丸发育不全综合征。 七、最后诊断 先天性睾丸发育不全综合征（克氏综合征。Klinefelter）。 八、治疗 患儿骨龄已经达到12岁，给予睾酮替代治疗。环丙睾酮50mg，每3周肌注一次,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,每69个月增加50mg，直至250mg。维持睾酮在0.290mgL以上。或使用十一酸睾酮40mg，每日23次，69个月。然后根据发育状况加量或者使用维持剂量。 九、随访 观察性发育和行为心理变化。 该患儿使用雄激素替代治疗后一年，生长迅速，体格呈现青春期发育体态，肌肉容积加大，脂肪减少,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎

8、小，无青春期发育,睾丸无变化，阴茎增长，约6cm。性格较前外向，易交流。嘱继续用药替代治疗。 十、关于先天性睾丸发育不全综合征 又称克氏综合征，Klinefelter。是一种相对发生频率较高的性染色体疾病。共同的特征是染色体核型比正常的XY多一条或一条以上X染色体，是由于细胞成熟分裂或受精卵卵裂过程中性染色体不分离的结果,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,X越多，不良影响越重，睾丸发育越差、畸形越重或智力低下明显。多余的X染色体导致女性化表现。临床儿童期患者以隐睾或阴茎小就诊，症状轻者不被发现，到青春期性不发育或者女性化，如乳房发育就诊，并有瘦高体型，指距大于身高，性格内

9、向缺乏自信。外阴幼稚或发育不良。化验发现促性腺激素水平高、性激素低水平，染色体核型异常,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,睾丸超声显示睾丸小，发育差。无精子生成，活检曲细精管变细间质细胞增生。治疗以雄激素替代治疗为主，改善外观，使成为有男性特征即达到目的。 点评：性发育异常发病虽不多，但病因和临床表现复杂多样。先天性睾丸发育不良发病率并无调查数据，各种性发育异常的比例也不确切。诊断依赖实验室检查。因此对性发育异常的患者，应该全面评价,儿内科疾病临床诊疗思维：病例14 阴茎小，无青春期发育,先天性睾丸发育不全综合征的诊断并不困难，染色体检查可以确诊。对于预后，也因临床表现的

10、多样，常常需要青春期之后停药，再评价有无自然产生的性激素的可能。对于先天性睾丸发育不全综合征，多数不能生育，但是不能因此而忽视对患者的再评价，再评价青春期后睾丸发育状况，检测精子生成，可以帮助患者评价生育的可能性。 （巩纯秀,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半 患儿，女，2岁2个月，于2007年3月入院。 一、接诊时家长主诉 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半。 二、病史询问 小儿抽搐的病因很多，首先根据是否伴发热分为感染和非感染两大类，其次根据是否有神经系统体征分为颅内或颅外疾病。感染性疾病主要有脑炎、呼吸道、消化道感染、中毒性脑

11、病等；非感染性疾病包括癫痫、颅脑损伤、肿瘤、水电解质紊乱及遗传代谢疾病等,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,一）询问内容及目的 1. 抽搐发作形式，有无诱因，持续时间，频率，有何伴随症状。初步判断感染、非感染性疾病及常见有诱因的抽搐如低血糖、水电解质紊乱。 2. 有无智力倒退，视力听力下降。用于鉴别脑脂质沉积病。 3. 尿和汗液有无特殊气味（鼠尿）、皮肤湿疹。用于鉴别苯丙酮尿症。 4. 是否为足月儿，有无产伤窒息史，新生儿期情况，生长发育情况（几个月抬头，翻身等,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,用于鉴别是否有脑瘫、缺氧缺血性脑病后遗

12、症。 5. 询问有无家族遗传性疾病史，母亲有无流产史，孕检情况，母孕期有无感染史、是否接触放射线、化学药物或毒物，家中有无类似患儿。用于鉴别宫内感染、先天遗传代谢性疾病。 （二）询问结果（病史） 患儿为足月剖腹产，生后无窒息史。一年半前患儿出现抽搐，每天少则12次，多则45次，抽搐时表现为意识丧失，四肢抖动，持续约1分钟，不伴发热，无明显诱因,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,同时皮肤毛发逐渐变淡，汗液、尿液有鼠尿味。发病以来，患儿易呕吐、腹泻，有湿疹史。5个月能抬头，现不会站，不会叫爸妈。自述听力、视力正常。外院做脑电图提示有癫痫波。未予明确诊治。 第一胎第一产

13、，出生体重3.5kg，身长50cm。父母体健，否认近亲结婚。母亲既往无流产史，孕期未定期做产前检查,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,母孕期否认患病、接触放射线、化学药物或毒物史，否认家族癫痫等遗传病史。询问结果（病史）分析：患儿足月剖腹产，无宫内缺氧窒息史，因此脑瘫、新生儿缺氧缺血性脑病可能性不大；患儿发病早，病史长，频繁抽搐不伴发热，感染性疾病可除外；患儿抽搐，智力生长发育落后，但无智力倒退和视力听力下降，不支持脑脂质沉积病,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,此类疾病为溶酶体内不同水解酶的先天缺陷导致相应的脂类降解障碍而损害神经细

14、胞功能，出生时多正常，随病程进展逐渐出现智力倒退，部分可出现视力或听力下降，且患儿皮肤毛发色淡，汗液、尿液有鼠尿味亦不符合脑脂质沉积病，故可除外；皮肤毛发在生后6个月后逐渐变淡，汗液、尿液有鼠尿味，首先应考虑苯丙酮尿症,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,三、体格检查 （一）体格检查内容及目的 精神反应，生长发育情况，步态，鉴别有无脑瘫。应注意头围，皮肤、毛发、虹膜的颜色皮疹情况，用于鉴别21-三体综合征、遗传代谢病。四肢肌力肌张力，神经系统反射情况有无特殊体味，鉴别中枢神经系统疾病和遗传代谢病。 （二）体格检查结果 体温36.6，呼吸28次分，脉搏120次分，血压

15、9060mmHg，身长85cm，体重12. kg，头围48cm,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,精神烦躁，智力发育落后，营养中等，查体有特殊体味（鼠尿味）。皮肤稍干燥苍白，弹性正常。头发稀疏偏黄，眼球无震颤。心、肺、腹查体未见异常。四肢肌张力高，双膝腱反射亢进，双巴氏征阴性。 四、门诊及外院检查结果 1. 脑电图 痫样放电，发作间期双侧导联见频繁阵发高波幅22.5Hz棘慢波,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,2. 血常规 正常。 3. 尿代谢筛查 苯丙氨酸和苯丙氨酸代谢产物（苯乙酸、苯乳酸、2羟基苯乙酸、苯乳酸）的尿中排泄量超出正常

16、范围。 4. 头颅CT 脑积水。 体格检查及目前结果分析：患儿生后频繁抽搐，查体除肌张力高、腱反射亢进，无其他神经系统阳性体征，根据脑电图首先考虑癫痫的诊断,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,患儿皮肤毛发色淡，智力发育落后，查体有特殊体味（鼠尿味），苯丙酮尿症不能除外。尿代谢筛查证明该患儿有高苯丙氨酸尿，需要考虑苯丙酮尿症，其分型需结合其他检查结果综合判断。 五、初步诊断 抽搐原因待查：癫痫？苯丙酮尿症？ 六、初步治疗 丙戊酸钠缓释片20mg（kg d），2.5ml（早），2ml（中），2.5ml（晚）口服抗癫痫治疗注意监测肝肾功能和血浓度,儿内科疾病临床诊疗思维

17、：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,20%甘露醇5mlkg，每8小时一次静脉用药降颅压治疗。 七、进一步实验室检查 （一）进一步检查内容及目的 1. 血浆苯丙氨酸浓度 帮助明确苯丙酮尿症的诊断。 2. BH4 负荷试验 协助苯丙酮尿症的分型诊断。 3. 必要时做尿蝶呤谱分析及红细胞二氢蝶啶还原酶测定 进一步协助非经典型苯丙酮尿症的诊断,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,二）检查结果 1. 血浆苯丙氨酸浓度 30mgdl。 2. BH4 负荷试验 0、2、4、6、8、24小时血苯丙氨酸浓度分别为30、26、28、31、29、27mgdl。 实验室检查结果分析：

18、血浆苯丙氨酸浓度明显升高（正常值：12mgdl），支持苯丙酮尿症诊断。BH4 负荷试验：血苯丙氨酸浓度无明显变化，诊为经典型苯丙酮尿症,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,八、入院后情况 入院后予患儿低苯丙氨酸饮食同时加服低苯丙氨酸奶粉，经降颅压和抗癫痫治疗，患儿抽搐次数明显减少。 九、诊断 1. 苯丙酮尿症。 2. 症状性癫痫。 十、治疗 1. 低苯丙氨酸饮食 低苯丙氨酸饮食疗法是目前治疗经典型PKU的唯一方法，治疗的目的是预防脑损伤。饮食疗法的原则是使苯丙氨酸的摄入量能保证生长和代谢的最低需要量,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,对

19、婴儿可喂给特制的低苯丙氨酸奶粉；为幼儿添加辅食时应以淀粉类、蔬菜和水果等低蛋白质食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时亦会导致神经不同系统损害，故仍应按不同年龄适量供给，本患儿可按30mgkg使血中苯丙氨酸浓度维持在24mgdl，并监测血苯丙氨酸浓度。饮食控制至少需持续到青春期以后,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,2. 康复训练。 十一、关于苯丙酮尿症 苯丙酮尿症（phenylketonuria，简称PKU）于1934年由挪威的Folling医生首次报告。苯丙酮尿症是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致，因患儿尿液中排出大量苯丙酮酸等代谢产物而得名。

20、本症是常染色体隐性遗传病，其发病率随种族而异，我国发病率约为116 500,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,苯丙氨酸是人体必需氨基酸，其中13供机体合成组织蛋白，23通过肝细胞中苯丙氨酸羟化酶（PAH）的作用转化为酪氨酸，合成甲状腺素、多巴胺、肾上腺素和黑色素等。此过程还需辅酶四氢生物蝶呤（BH4 ）的参与。本病按酶缺陷不同可大致分为经典型和BH4 缺乏型两种：经典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏PAH，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，因此，苯丙氨酸在血、脑脊液、各种组织和尿液中的浓度极度增高，同时产生了大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸和对羟基苯乙酸等旁路代谢产物并自尿中排出,儿内科疾病临床诊疗思维：病例15 间断抽搐、皮肤毛发色淡1年半,高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢物即导致脑细胞受损。同时，由于酪氨酸来源减少，致使甲状腺素、肾上腺素和黑色素等合成不足。四氢生物蝶呤是苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸等芳香氨基酸在羟化过程中所必需的共同的辅酶，缺乏时不仅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而