学位论文-—急性阑尾炎病护理日志

1、毕业设计题目急性阑尾炎病护理日志2015年4月27日一、接诊该患者第一天 2（一）患者的一般情况 2（二）诊断 2（三）病史 2（四）今日治疗 2（五）辅助检查 5（ 六 ） 系统评估与护理计划 5（七）护理总结报告 6二、患者动态病情变化及护理 7（ 一）病史演变 7（二）治疗变化 7（三）实验室检查及辅助检查 9（四）护理问题及针对性护理措施 10（五）健康宣教 11（六）收获及心得 11三、生理病理分析 12四、护理工作日志书写的心得与建议 11一、接诊该患者第一天书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、 针对患者情况提出护理问题 /关键点及措

2、施、交班（书面、口头、床头交班）； 熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理 熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）（一）患者的一般情况患者:王一 床号：11 床 年龄：2 岁 住院号:446086 入院日期：2014-09-01 手术日期：_ 09 /01 过敏史:无手术史：无文化水平:大学宗教信仰：无 职业:其他经济状况: 一般 家庭支持系统：有家属陪伴（二）诊断：急性阑尾炎（三）病史（包括患者的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查）主诉：右下腹痛5天现病史：5天前无明显诱因出现腹痛，为右下腹阵发性钝痛，程度中等，无他处放射，伴有恶心，无呕吐，无

3、腹泻黑便、粘液及脓血、里急后重，无畏寒、发热、反酸、暧气、腹胀，无心悸、 头晕、肢体麻木、皮肤黄染、瘙痒，当时未做任何诊治。5 天来右下腹痛反复发作，无其他不适症状，遂急诊到我院就诊，门诊诊断为“急性阑尾炎”收入我科。患者自发病以来，饮食、睡眠差, 大、小便通畅。既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿 病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。个人史：生于山东省威海市环翠区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、 放射性物质、有毒物质接触史， 无吸毒史，无吸烟，饮酒史， 无冶游

4、史。家族史：父母均体健。否认家族性遗传病或类似的病史。实验室检查：1.检验（血浆）：凝血功能。2.检验（血清）：丙型肝炎抗体（IgG） ,PCR检测丙 肝病毒，艾滋病抗体（1+2），梅毒快速检测。 3.检验（血清）：乙型肝炎表面抗原，电解质。 4.青霉 素皮试（-）。5.检验（引流液）：细菌培养鉴定加药敏。 6.检验（全血）：血常规（RC）。7.检验（血 清）：肝功，肾功。（四）今日治疗医嘱：静脉用药复方氨基酸注射液注射用哌拉西林钠舒巴坦钠口服用药：治疗/护嘱：护理常规：外科护理常规级别_1 级 饮食： 禁饮食 监测生命体征频率：T : 36.9 C、P:72次/分、R: 18次/分、BP:

5、130/72mmHg活动：卧床休息 特殊:无药物一栏表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间10%氯化钾注射液（高危药品）机体主要依靠细 胞膜上的Na+ -K + ATP酶来维持 细胞内外的K+、 Na+浓度差。10mlivdrip【不良反应】本品耐受性良好，不良反 应轻微且短暂，一般不需 终止治疗，应用本品总的 不良反应发生率与安慰 剂类似。【注意事项】用药期间需作以下随访：血钾；心电图；血 镁、钠、钙；酸碱平衡 指标；肾功能和尿量。st注射用哌拉西林钠舒巴坦钠（百定）主要通过干扰细 菌细胞壁的合成 而起杀菌作用，主要用于铜绿假 单胞菌和各种敏 感革兰阴性杆菌 所致的感染1.25g

6、ivdrip【不良反应】1.使用前需做青霉素皮 试。2.用药期间应检测肾 功能。【注意事项】1.胃肠道反应：可出现腹 泻、稀便。2.皮肤反应： 可引起皮疹、皮肤瘙痒。3.过敏反应：用药前须询st钠钾镁钙葡萄糖注射液1.对血液循环稳 态的维持作用。2 .血清镁稳态的 维持作用。3.维 持血糖及抑制肝 糖原降低的作用（与1%葡萄糖配 合应用）500mlivdrip复方氨基酸注射液（兰尼）氨基酸输液在能 量供给充足的情 况下，可进入组 织细胞，参与蛋 白质的合成代 谢，获得正氮平 衡，并生成酶类、 激素、抗体、结 构蛋白，促进组 织愈合，恢复正500mlivdrip问过敏史，有青霉素过敏史者禁用。【

7、不良反应】st不良反应发生率为 1.0%。主要为心电图ST段降低，心律不齐。大量或快速输液时，可引起脑水肿、肺 水肿、末梢水肿。【注意事项】本品不以补充能量为目的，如患者循环达稳态，应停止输注本品。【不良反应】st本品可致疹样过敏反应， 一旦发生，应停止用药。【注意事项】1.应严格控制滴注速度。2 本品系盐酸盐，大量输入可能导致酸碱失衡。常生理功能。（五）辅助检查1. 检验（血浆）：凝血功能。2. 检验（血清）：丙型肝炎抗体（IgG） ,PCR检测 丙肝病毒，艾滋病抗体（1+2）,梅毒快速检测。3. 检验（血清）：乙型肝炎表面抗原，电解质。4. 青霉素皮试（-）。5. 检验（引流液）：细菌培养

8、鉴定加药敏。6. 检验（全血）：血常规（R0）7. 检验（血清）：肝功，肾功。（六）系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起）系统名称资料收集/体格检查护理关键点/护理诊断预期目标措施（包括护理和用药）目标评价1.协助患者取舒适体位，患者主指导其右节律的深呼吸。诉疼痛神经系统：神志清精疼痛。系阑尾管腔患者疼2.禁食水，以减轻腹胀腹减轻或精神/神经神良好。阻塞后扩张、收缩痛减轻痛。能忍受系统实验检查引起的内脏神经反或得到3.观察疼痛的程度，性质，射性疼痛。控制及时报告医生。4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗生素。呼吸系统：呼吸平稳，呼吸系统呼吸音清，R： 18次/ 分。

9、实验检查用药：自主呼吸平稳1. 合理穿脱衣物。2. 健康宣教。3. 注意防寒保暖。呼吸平稳心血管系统：血压循环系统130/72mmHg 心率 72 次/分，心率正常。实验检查用药：消化系统消化系统：禁饮食，伴恶心，无呕吐。实验检查用药：奥美拉唑。营养失调：低于机 体需要量，与摄入 减少不能满足机体 需要有关。禁饮食泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：自主 排尿，尿自控与年龄 相仿。实验检查用药：皮肤肌肉骨骼系统：皮肤肌肉骨骼系统：皮肤无水肿实验检查用药：安全/疼痛/舒适：疼痛不适，舒适的改变与疾病发病有关减轻患者的疼痛1. 提供适宜的环境。2. 遵医嘱给予消炎，止痛 的药物。3. 尽可能满足患者的合理

10、 需求。患者的舒适需求基本得到满足心理焦虑与罹患疾病，担心预后有关。病人焦 虑情绪 得以改 善积极主动关心病人。做好 心理护理，增强战胜疾病 的信心。利用家属及社会 支持系统的力量。病人焦虑情绪较轻流行病学（七）护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）第一天班内患者一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等）：患者因“右下腹痛 5天”入院，查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，右下部有压痛，无反跳痛，麦氏点显著，肝脏肋下未触及，未扪及包块，Murphy氏征阴性，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，未听及血管杂音，结肠充气试验阴性，闭孔内肌试验阴性，腰大肌试验阴性。20

11、14年08月29日我院阑尾B超：右下腹探及一指状低回声包块，长约37,直径6,边界清晰，呈腊肠样。本班内你为患者做了什么（采取的治疗和护理）？1 入院宣教，首先自我介绍，协助患者熟悉病区环境，治疗室，医生办公室，卫生间，喝水，吃饭等地点。发放病号服。2 讲解医院规章制度，吃饭时间，查房时间，探视时间。3 安全方面（财产安全，人身安全，用电安全）。4说明患者的主治大夫是谁，责任护士，还有护士长及科主任。5 予以测量生命体征，询问有无药物过敏史，有无高血压，糖尿病等既往史，填写护理评估单。6 完善术前各项检查，抽血检查凝血功能，丙型肝炎抗体，乙型肝炎表面抗原等，青霉素皮试。7 备皮。8.静脉穿刺留

12、置针，遵医嘱静滴复方氨基酸注射液。9.给予适当的心理护理。患者当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：当前状态：丿病人呈痛苦面容。下一班人员要关注的治疗及 /或护理：预9.1 17 时行【腹腔镜阑尾切除术】 手术，备好心电监护仪，吸氧装置。铺麻醉床，保持病室环境干净整洁，安全。及时送病人至手术室，术后保持腹部创口敷料干燥，医嘱外护I级，禁食，做好切口护理，密切观察病情变化，并做好记录，指导4小时术后翻身拍背，预防压疮。二、患者动态病情变化及护理书写目的：为更好地掌握患者住院期间的病情演变及及时地给予护理。 熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理 熟悉患者实验室检查指标的变化及意义

13、 明确该患者住院期间给予的健康宣教内容（一）病史演变（包括患者的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）患者于2014.9.1 19:40-20:50在全麻下进行腹腔镜阑尾切除术，手术顺利，术中病人情况平稳，麻醉满意，阑尾送术后病理，患者入 PACU术后复查血常规（RC）、肝功、肾功。（二）治疗变化：医嘱: 静脉用药：注射用奥美拉唑钠、甲硝唑氯化钠注射液、注射用哌拉西林钠舒巴坦钠口服用药：治疗/护嘱：药物一栏表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间甲硝唑氯化钠本品有强大的250mlivdrip【不良反应】bid注射液杀灭滴虫的作1530%病例出现不良

14、反应，以消用，其机理未化道反应最为常见，包括恶心、呕明。对某些动吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不物有致癌作影响治疗。用。【注意事项】1.用药期间应戒酒。2.瓶内出现异物、浑浊或瓶身瓶口渗漏应停止使用。注射用奥美拉是一对活性旋60mgivdrip【不良反应】st唑钠光对映体的消奥美拉唑的耐受性良好，不良反应旋混合物，是多为轻度和可逆。胃壁细胞中酸【注意事项】泵的特殊抑制应用本品时不宜同时再服用其它齐叽抗酸剂或抑酸剂。葡萄糖氯化钠对维持人体正500mlivdrip【不良反应】st注射液常的血液和细输注过多、过快，可致水钠潴留，胞外液的容量引起水肿、血压升咼、心率加快、和渗透压起着胸闷、呼吸困难。非常

15、重要的作【注意事项】用。遵医嘱，用无菌技术添加药物， 充分混匀，并挤压检查有无渗漏。维生素B1注射液在体内与焦磷0.1gim【不良反应】qd酸结合成辅酸大剂量肌内注射时，需注意过敏反酶。参与糖代应，表现为吞咽困难，皮肤瘙痒，谢中丙酮酸和面、唇、眼睑浮肿，喘鸣等。a酮戊二酸【注意事项】的氧化脱羧反注射时偶见过敏反应，个别可发生应，是糖类代谢所必需。过敏性休克。（三）实验室检查及辅助检查（需要关注的打钩，同项有对应比较）宓肝功能NO项目中文名称结果单位参考值1ALT谷丙转氨酶26U/L0412ASP谷草转氨酶32U/L0 373ALP碱性磷酸酶61U/L451504GGT谷氨酰转肽酶23U/L7

16、505TBIT总胆红素14.7mol/L5.1 19.06DBIT直接胆红素4.0mol/L0.0 7.07TP总蛋白74g/L60 808ALB白蛋白50g/L35 559Cre肌酐103mol/L44 11710BUN尿素氨4.42mmol/L2.14 7.8511UA尿酸330mol/L14241612CHO总胆固醇4.61mmol/L0.00 5.1713TG甘油三酯0.79mmol/L0.00 1.7214HDL-C高密度脂蛋白1.63mmol/L1.20 3.1515LDL-C低密度脂蛋白2.58mmol/L2.07 3.1016GLU血糖4.94mmol/L4.22 6.1117

17、CK乳酸激酶95U/L2419518LDH乳酸脱氢酶143U/L10924519HBDHa-羟清丁酸脱氢酶134U/L72 18220GLB球蛋白24g/L20 3521A/G白球比2.11.0 2.522IBIT间接胆红素10.70mol/L23AST/AL谷草/谷丙1.20.0 2.0出凝血d血常规NO项目名称检验值单位参考范围1白细胞（WBC15.65109/L4.0 102红细胞（RBC3.961012/L4.0 5.53血红蛋白（HGB109g/L1101604红细胞压积（HCT33.6%36 505红细胞平均体积（MCV84.82fL82.6 99.16平均血红蛋白量（MCH27.

18、5Pg26.3 33.37平均血红蛋白浓度（MCHC324g/L322 3628血小板（PLT285109/L1003009红细胞分别宽度-SD （ RD36.12fL39 51.510红细胞分布宽度-CV （ RD11.9%11.9 14.511中性细胞比率（NEUT%82.61%50 7012淋巴细胞比率（LYMPH%12.92%204013单核细胞比率（MONO%4.1%3.0 1014嗜酸性粒细胞比率（EO%0.3%0.5 515嗜碱性粒细胞比率（BASO0.1%0 116中性细胞（NEUTM12.94109/L2.0 7.017淋巴细胞数（LYMPH ）2.02109/L0.8 41

19、8单核细胞数（MONO）0.64109/L0.12 119嗜酸性粒细胞（EO# ）0.04109/L0.02 0.520嗜碱性粒细胞（BASG ）0.01109/L0 0.121血小板分布宽度（PDW12.6fL9.8 16.222平均血小板体积（MPV11fL9.4 12.523大型血小板比率（P-LCR）32.7%19.1 46.624血小板体积（PCT0.31%0.17 0.38 c-反应蛋白血培养血沉 AFP胸片心电图其他：（四）护理问题及针对性护理措施1 疼痛：与手术切口有关。观察疼痛的性质，程度，及时报告医生。控制感染。2. 舒适的改变：与切口疼痛有关。提供适宜的环境，遵医嘱给予止

20、痛、消炎药物，做好切口护理， 尽可能满足患者的合理需求。3. 自理能力下降：与术后切口疼痛有关。满足患者的日常生活需要。按时巡视病房，及时发现患者的需求。鼓励患者在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主动能动性。4. 焦虑：与罹患疾病，担心预后有关。积极主动关心病人。做好心理护理，增强战胜疾病的信 心。利用家属及社会支持系统的力量。5潜在并发症：出血，切口感染，粘连性肠梗阻，阑尾残株炎。（五）健康宣教1保持良好的饮食和卫生习惯。2.及时治疗好肠道疾病。嘱早下床活动，预防肠粘连。3保持切口干燥，避免大便干结。4.3天后回院换药一次，术后 7天拆线。5. 病人出院后若出现腹痛，腹胀等不适应及时就诊。（六）收获及心得急