药物安全与临床实践

1、用药安全与临床实践,四环素牙”的中美差异,在美国，在我们60年代出生的的同龄人中（60年代出生）就绝少发现有这种“黑牙一族”。 美国在抗生素出现不久就发现其对儿童的牙齿有相当的危害，赶紧立下法规予以规避。因此，美国人的牙可能稀疏，可能偏长，但绝不浑黑。 两地情形两相比较，中国医药界60年代相对闭塞的大环境是中国“四环素牙”致命的要害,中国读书网 ,四环素牙”年表,上市后10年首次发现-50s/60s(Meylers Side effect of drugs 10ed 1984 p473) 关键报告： Weyman J. Tetracycline and teeth. Practitioner,

2、1965;195:661-665 Stewart DJ. Br.dent.J 1968;124:318 采取措施： 要求药厂停止生产儿科用四环素（特殊情况例外）(Stewart DJ. Br.med. J 1973,3:320) Australia 1977 撤消儿科用四环素制剂（Aust.J.harm. 1977.58:275; FDA Drug Bull.1978,8,23） 中国卫生部1982/09/04淘汰小儿用四环素（127种淘汰药,药源性-耳聋第一杀手,全国爱耳日前夕，哈尔滨一组最新调查数字令人震惊：这个市约有30至40的聋儿是因后天滥用抗生素而被“毒坏”的。 （新华网哈尔滨200

3、4 3月3日电） 全国1770万听力语言残疾人聋哑人中,由于用药不当造成的约占据20% 。（陕西省卫生厅 2000） 60年代以前药物中毒性聋很少见。而今大约有100种药物可致聋。在我国以卡那庆大和链霉素等最常见(中国耳病网 2004/06/16） 我国现有7岁以下聋儿约80万，每年新产生聋儿3万余名 （中国残疾人事业“十五”计划纲要与配套实施方案,龙胆泻肝丸案”时间表,鉴于国外出现的病例报告，同仁堂于2001年下半年向国家有关部门提出申请，要求用不含马兜铃酸成分的“木通”代替“关木通” 2002年7月，国家药监局已经通过“药品不良反应信息通报”，向有关部门通报这个情况 2002 年11月20

4、日，国家药典委员会正式批准这个申请，同仁堂已停止生产含有“关木通”成分的龙胆泻肝丸 国家食品药品监督管理局2003年4月发出通知，取消了关木通的药用标准 今年2月在律师函上联名签字的20多位受害者最终的索赔数额将达到5000多万元,Products include,Single-ingredient Guan Mu Tong Ma Dou Ling (Mi) Herbal combinations Ba Zheng San Dang Gui Si Ni Tang Dao Chi Sa Fu Fang Di Hu Tang,Gan Lu Xiao Du Dan Kou Yan Ning Long

5、 Dan Xie Gan Tang Pai Shi Tang Xiao Ji Yin Zi Xin Yi San Yang Yin Xiao Yan Tang 部,FDA June 20, 2001,二氢埃托啡(DHE)成瘾风暴,3月30日 杨某，男，34岁，太原某食品厂下岗工人。多年前因病痛而吸食盐酸二氢埃托啡成瘾。他去河南进药。以28000元购买了1840片埃托啡。（新华网山西 2003 月日电） 从黑龙江省戒毒中心收治的戒毒病人分析，哌替啶依赖者占34，多药滥用者占27，海洛因依赖者占23，二氢埃托啡依赖者占11，滥用其它物质者占5。(中国药物依赖性杂志 1999;8(3) 药物滥用种类

6、 359例绝大多数为多药滥用成瘾者,药物滥用种类涉及8种。最多的3种阿片类物质分别是海洛因341例(占95.0%),二氢埃托啡(DHE)153例(42.6%)和度冷丁152例(42. 中华心理卫生杂志 000405,关于盐酸二氢埃托啡管理的规定,卫生部 一类新药。盐酸二氢埃托啡有躯体依赖性和精神依赖性，但相对轻于盐酸吗啡和度冷丁。 原料按麻醉药品管理，其制剂参照精神药品二类管理 卫药发1992 第72号 盐酸二氧埃托啡原料及其舌下含片属麻醉药品管理品种 卫药发 1996 第65 号 盐酸二氢埃托啡制剂临床仅限用于创伤、手术后及诊断明确的各种剧烈疼痛的止痛,政府加强各行业安全管理,国务院紧急通知

7、开展全国煤矿安全生产大检查 2004年12月15日新华网 我国从明年元旦起将对纺织品基本安全作出新规 2004年12月12日 时代商报 我国将修订食品标准 列出禁止添加物质的名单 2004年12月12日 北京娱乐信报,行业间安全观念差异,在医疗卫生领域，长期以来，人们一直没能建立起“安全”的概念。习惯的思路是：如果医护人员有好的专业水准，有现代化的医疗设备，医疗质量水平就能达到，病人就会是安全的 与此相对照，在其他领域，许多年以前，人们早就提出了“安全第一”的观点,病人安全的关键,曾经有一位美国医生，在研究了许多医疗事故之后写道： 现在的医院，质量管理系统十分薄弱，但大多数医护人员却不接受这个

8、观点。他们把自己作为个体：作出决定，采取行动，承担责任。 事实上，周围的因素、整个系统才是病人安全和医疗质量的决定性因素,WHO 病人安全联盟行动计划2004/10/27 华盛顿,院内感染，洁净的医疗护理是病人安全的保障 病人是病人安全的核心力量，鼓励参与 建立病人安全分类，量化体系 病人安全研究工作 降低医疗风险提高病人安全的方案，建立评估机制 建立病人安全隐患监测报告机制，全球共享,中华医学信息导报 2004/11/27,英美动态,FDA: Strategies to Reduce Medication Errors 2003 Jun FDA Patient Safety NewsA Vi

9、deo for HealthProfessionals AHSP:Patient Safety Resource Center Institute for Safe Medication Practices JCAHO公布2005年国家“病人安全目标”预案 英建立“病人安全”质量管理系统 2004-10-26,卫生部王羽副司长在病人安全世界联盟日大会（Sep 04）中国面临挑战,医务人员教育/培训/素质/技术水平/安全意识/责任心有待提高，诊疗规范实施 强调市场经济，忽视医疗安全 医疗新技术高风险，需要规范化管理 病人知情权保证 缺乏有效报告/监测/评价系统 不合理用药,用药安全实施要点,全民

10、用药安全意识提高 宣传/在学教育/公益活动 安全第一应植入医疗实践中 法规驱动与监管 各专业的安全实践规范，反馈监督 系统工程，吸收其他行业经验 技术层面完善/研究 Benefit/Risk分析应贯穿始终,药物安全涉及对象,生产企业 批发或销售商 医疗机构 零售药店 政府监管部门 病人/消费者,用药安全技术层面工作,上市前审评也要兼顾上市后用药安全 上市后监察 药物不良反应 用药差错防范 合理用药 质量监督 反馈与完善,北京药学会 19 Dec 04 安全用药主题宣传日,主题：药师牵着您的手，健康路上大步走 主会场：劲松街道办事处 分会场：18区县药店 特点： 医院药师和社会药店药师连手服务

11、青年药师志愿者为主体,Am J Health-Syst Pharm 2001;58:1835,Am J Health-Syst Pharm 2001;58:1835,27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究,19721998年间318例医疗纠纷尸检中，有99例为医疗过失纠纷，其中 责任事故23例（23.23） 技术事故76例（76.77） 医疗事故死因: 休克最多见，有40例，占40.40(感染中毒性23、急性失血性14、过敏性3)； 药物中毒，13例，占17.11（一般药物7、麻醉药6） 疾病12例，占15.53（心血管3、呼吸1、消化5、CNS1、内分泌2,法医学杂志 2000年第4期第16卷,导

12、致纠纷发生的基本原因,处置错误或失当57例（57.58） 漏诊或诊治延误30例（30.30） 用药错误12例（12.12,法医学杂志 2000年第4期第16卷,商品名：高重复率,丽珠宝乐上海丽珠制药 丽珠肠乐珠海丽珠制药厂 丽珠得乐丽珠集团丽珠制药厂 丽珠感乐珠海丽珠制药厂 丽珠君乐丽珠集团 丽珠刻乐丽珠集团丽珠制药厂 丽珠赛乐珠海丽宝生物化学制药厂 丽珠欣乐珠海丽珠制药厂,金岩：Drug Code database 2004,仿制药名更乱：阿齐霉素,那琦浙江康裕制药 津博天津市生物化学制药厂 维宏石家庄制药集团新药有限公司 亚思达山西亚宝药业集团 派芬山东万杰高科技股份有限公司制药厂 希舒美

13、辽宁大连辉瑞制药有限公司 抒罗康江苏济川制药集团有限公司 博抗海南斯达药业 泰力特北京太洋药业有限公司 齐诺北京双鹤药业 舒美特PLIVA,金岩：Drug Code database 2004,易混药名：配方陷阱,易混药名：配方陷阱,雅施达 Peridopril/Acertil 施维亚 Servier 雅司达 Paracetamol 广州环球药厂 亚思达 Azithromycin Inj 山西亚保药业 压氏达 Amloripine 北京制药二厂,差错实例-剂型相似4种两性霉素制剂常用IV剂量比较,Amphotericin B 0.25 mg/kg/day as a single dose, w

14、ith adjusted increments to 1 to 1.5 mg/kg/day Amphotericin B colloidal dispersion 3 to 4 mg/kg/day Amphotericin B lipid complex 5 mg/kg once daily Liposomal amphotericin B 1 mg/kg/day initially, increasing gradually to 3 to 5 mg/kg/day,Micormedex 2003.Q3,给药方法差错,固体制剂:分片,研碎 吸入剂使用方法 注射剂: 浓度,速度 输液管材选择 配

15、制后药液稳定性 外观(胶塞碎片,药物差错事故高频药物,KCl 针 化疗药物剂量: 治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin 用法多样药物：激素类，MTX 交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物 复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药 儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类 孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等,用药的5正确原则,正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人,李大魁等 常用处方药使用指南 1999,用药合理性的判断标准？ 以循证医学为基础,药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定 药物治疗指南(guid

16、eline)，临床路径(Clinical pathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定 公认的参考书，数据库或研究文献 专家委员会讨论 专家个人意见,常用计算机数据库,Micromedex(USA) First databank(USA)(华西医大 赖琪教授正在汉化中) Martindale(UK) AHFS: Drug Information (USA) PDR (USA) 临床用药须知(电子版编写中，药典会,药品说明书之外的用法-定义 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or outside of labeling

17、,指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法” 包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同 “药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研究、已有大量文献报道,American Society of Hospital Pharmacists. ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses. Am J Hospital Pharm 1992; 49:2006,MTX的适应症比较-PDR,药品说明书之外的用法- FDA态度,FDA明确表示(1982年4月)“不强迫医生必须完全遵守官

18、方批准的药品说明书用法”。 药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品说明书之外的用法” 是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品说明书之外的用法”是合理的,Use of approved drugs for unlabeled indications. FDA Drug Bull. 1982; 12: 4,药品说明书之外的用法”-结论,实施条件： 合理的科学理论基础 对照的临床研究资料 对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡 医药学专家意见，上级医生/医疗机构或认可 患者知情权。是否签署知情同意书取决于 “说明书之外的用法”的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等,药物不良反应(ADR)与医疗责任,首先确定因果关系 说明书已有的医生应掌握(尤其重要ADR),必要时应告知病人 说明书未记载，但有文献报道，应引起