基底节脑出血护理查房ppt【优选内容】

1、基底节区脑出血的护理查房,康复科：王明霞 2018-03-01,1,严选内容,疾病介绍,病例分析,护理诊断及措施,PICC维护,查房内容,5,健康宣教,2,严选内容,疾病介绍,PART 1,基底节出血,3,严选内容,1.概念、病因,左侧壳核出血高密度灶,4,严选内容,丘脑出血,尾状核出血,壳核出血,基底节出血，占全部脑出血的70,基底节（又称基底核）是大脑深部的灰质团块，是组成椎体外系的主要结构，包括杏仁核、纹状体和屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核是高血压脑出血好发部位,5,严选内容,6,严选内容,7,严选内容,8,严选内容,70%脑出血发生于基底节区的

2、壳核及内囊区 出血 血肿 颅内容积 脑疝 脑干 死亡 脑组织水肿 颅内压,2.病理和生理,9,严选内容,3.临床表现,10,严选内容,3.临床表现,11,严选内容,基底节区 出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退，偏盲,脑叶 意识障碍少,顶叶 可出现同侧颞顶部痛，对侧感觉障碍，手部运用障碍,颞叶 可出现同侧耳痛，偏盲，言语障碍,枕叶 出现同侧眼区头痛，对侧偏盲,额叶 出现额部头痛，对侧轻瘫,3.临床表现,12,严选内容,3.临床表现,脑室 出血量大，可迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧、多汗、消化道出血，死亡率高,桥脑 开始就呈深昏迷。桥脑为生命中枢所在，5毫升以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小

3、，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡,小脑 以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂,13,严选内容,14,严选内容,15,严选内容,CT检查,MRI检查,4.辅助检查,首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室。CT动态观察可发现进展型脑出血,MRI检查可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程45周后CT不能辨认的脑出血区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。可根据血肿信号的动态变化（受血肿内红血蛋白变化的影响）判断出血

4、时间,16,严选内容,5.治疗方案,治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的脑组织损伤，修复脑神经，加强护理预防并发症,17,严选内容,病例分析,PART 2,18,严选内容,病例分析,19,严选内容,病例分析,20,严选内容,病例分析,初步诊断： 护理评分： 1.脑出血术后恢复期 导管： 9分 跌倒坠床：8分 2.压疮 压疮： 9分 ADL :20分 意外：5分 诊疗计划及入院后处理： 1、康复科护理常规，一级护理，鼻饲饮食。 2、完善相关检查（血、尿、粪常规，生化、感免、凝血，心电图、腹部超声、下肢血管彩超、 头颅、 胸部CT等）。 3、卧气垫床，予以药物改善脑代谢（曲克

5、芦丁脑蛋白水解物注射液 10ml 静滴 1/日） 促醒（醒脑静注射液 20ml 静滴 1/日） 预防癫痫（丙戊酸钠0.2g 胃管注入 3/日） 化痰（注射用盐酸氨溴索30mg 雾化吸入 2/日） 安排针灸、运动疗法、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练等综合康复治疗， 情况稳定后联系行高 压氧舱治疗,21,严选内容,22,严选内容,23,严选内容,24,严选内容,25,严选内容,26,严选内容,27,严选内容,28,严选内容,29,严选内容,患者入我科第65天，查体：神志昏迷，可自发睁眼，疼痛刺激无明显反应。右侧颞顶部可见大小约10cm10cm颅骨缺如，骨窗处按压张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约2

6、.5mm，对光反射消失。下唇左内侧溃疡面渐愈合。双肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿啰音。双侧上下肢肌张力降低，肌力未能查及。双下肢无明显浮肿，末梢血运正常。骶尾部可见一大小约2.01.5cm皮肤破损，少量渗出。患者长期卧床，凝血指标异常，心内科会诊后调整抗凝药物使用第11日，D 二聚体1.31ug/ml，抗凝药物暂无特殊调整。余治疗同前 2018-02-25家属代诉发现患者右大腿上段内侧有一包块，行超声检查结果示右大腿上段肌层占位，CT检查局部肌层内高信号，故请骨科和肿瘤科会诊。 目前： 压疮评分：10分、导管：10分、跌倒坠床：8分、ADL:5分、意外：5分,目前情况,30,严选内容,31,严选

7、内容,32,严选内容,33,严选内容,34,严选内容,护理诊断及措施,PART 3,35,严选内容,意识障碍加重,有皮肤完整性再次受损的危险,低效性呼吸型态,潜在并发症：再次出血和脑疝 有感染、营养失调、便秘及费用综合征等,有下肢深静脉血栓的危险,护理诊断,躯体移动障碍,脑灌注异常,36,严选内容,高,疝,脑灌注异常,保持呼吸道通畅,护理目标 1、保证脑的灌注 2、促进脑组织的修复 护理措施 1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。 2、抬高床头1530，减轻脑水肿。 3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。 4、监测患者血压，保持血压在160/100mmHg以下或略高于发病前水平。

8、 5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应,与脑出血后颅内压升高有关,37,严选内容,高,疝,意识障碍加重 与疾病本身及病情加重有关,保持呼吸道通畅,护理目标 1、保证患者的安全 2、防止意识障碍加重 护理措施 1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。 2、严密观察患者的生命体征、瞳孔等改变。 3、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。 4、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理,38,严选内容,保持呼吸道通畅,躯体移动障碍 与昏迷后感觉运动障碍有关,定期监测体温,护理目标 1、促进肢体功能

9、的恢复 2、防止便秘、肺炎等并发症。 护理措施 1、保持患者舒适体位，常规抬高床头1530，每两小时翻身拍背一次。 2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45，前屈30，外旋15；肘关节：屈曲90左右；腕关节：背屈2030；髋关节：外展1020，前屈1520，外旋510；膝关节：膝下软枕，伸直180。 3、每天定时进行肢体被动运动4次。 4、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等,39,严选内容,保持呼吸道通畅,低效性呼吸型态 与意识障碍不能自主咳痰有关,护理目标 1、保持呼吸道通畅 2、减少并发症的发生 护理措施 1、定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，给予雾化吸入 2、按时翻身拍背，抬高床头3

10、0o,病情允许可以适当振动排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气2L/min吸入.做好气切护理。金属套管应每天清洗两次内套管防止管口下形成痰痂堵塞管口,40,严选内容,保持呼吸道通畅,有皮肤完整性再次受损的危险 与不能自主运动有关,进行Braden评分,护理目标 1、保证患者皮肤清洁舒适 2、预防压疮的再发生或加重 护理措施 1、卧气垫床，每1-2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。 2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。发生压疮处及 时换药 3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。 4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良

11、刺激。 5、加强患者的营养支持,41,严选内容,保持呼吸道通畅,有下肢深静脉血栓的危险 与长期卧床有关,定期按摩肢体,护理目标 预防血栓发生 护理措施 1、给予肢体按摩，每天三到四次 2、进行气压泵治疗，每天两次，每次30-45分钟 3、遵医嘱正确使用阿司匹林和低分子肝素钠及抗凝药物 4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现,42,严选内容,潜在并发症：再次出血和脑疝,密切监测病情变化,配合抢救,密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表现，应该立即汇报医生行CT检查

12、,1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路 2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米 3、观察尿液情况、定期查电解质 4、准备好抢救物品,护理目标：预防脑疝发生,43,严选内容,健康宣教,PART 4,44,严选内容,饮食护理,45,严选内容,安全护理,1、防坠床、转运中跌倒意外发生、 加强巡视，使用床挡及约束带，高压氧及检查治疗途中缓速慢行，严防坠床,2、防脱管 、做好管道的固定及二次固定，在搬运过程中注意保护管道,3、防烫伤 昏迷患者严禁使用热水袋,46,严选内容,健康教育,1.教育家属积极给予患者肢体康复训练，重视早期功能锻炼、被动功能锻炼并能持之以恒,2.积极配合治疗原发疾病，特别是高血压

13、。告知家属避免导致再出血的诱因因素，注意气候变化，规律服用降压药，控制血压,3.指导家属给予患者合理饮食，保持大便通畅。控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波,4.争取早日向三级康复系统发展，并能获得有效的社会支持,5.定期随访，如出现呕吐，意识加重、立即入院检查，预防并发症,47,严选内容,PICC维护,PART 5,48,严选内容,PICC导管的定义,49,严选内容,PICC导管的种类,1.三向瓣膜式PICC,1,2.头端开口式PICC,穿刺前预先根据患者个体需要进行修剪; 可进行中心静脉压的测定,50,严选内容,PICC优点,该导管留置时间长，可达数月至一年，减少反复静脉 穿刺的痛苦。且

14、不会影响肢体活动，日常生活不受影响,建立可靠的静脉通路，为患者提供中、长期的输液、化疗、输血等治疗提供 有效保证，避免各类药物对血管内膜的刺激，确保输液安全,是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射 影像学确认 导管及其尖端的位置,导管总长度通常为65cm，可根据个体及治疗需 要预先进行裁减，导管上有厘米刻度保证导管修剪的准确性,51,严选内容,PICC的适应症,需反复输血或血制品,需要长期静脉治疗,外周静脉血管条件差,A,需要注射刺激性强的药物，如化疗药等,B,C,D,52,严选内容,PICC禁忌证,53,严选内容,最佳静脉,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选： 管径粗， 解剖结构直，位置较深。

15、 肘正中-次选 头静脉-末选： 表浅，暴露 良好，管径细，有分支， 静脉瓣相对较多,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,54,严选内容,测量导管置入长度,病人上臂与身体成90度角 测量自穿刺点至右胸锁关节 然后向下至第三肋间 注意： 体外测量永远不可能与 体内的静脉解剖完全一致,55,严选内容,PICC导管末端位置的确定,拍X光片 确认导管尖端位置： 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平,56,严选内容,PICC的日常护理换药,57,严选内容,PICC的日常护理换药,6、无菌纱布包裹导管外露部分轻轻将导管拉直提起，以穿刺点为

16、中心环形消毒，上线各10cm，左右至臂缘，具体方法如下,1）酒精消毒：距穿刺点1cm消毒皮肤3遍，顺时针、逆时针交替进行,2）碘伏消毒：穿刺点及周围皮肤3遍（方法同上）、导管及连接器2遍（碘伏消毒穿刺点时均要在穿刺点按压片刻），待干,58,严选内容,PICC的日常护理换药,7、取下正压接头，酒精棉球包绕消毒厄氏接头15秒以上 冲洗并更换正压接头，NS冲管 8、待干，透明敷贴固定导管。 9、脱去无菌手套，胶布固定导管连接器。 10、在透明敷贴上注明日期、时间。 11、无菌纱布包裹正压接头。 12、妥善处置病人，整理用物。 13、洗手，记录,59,严选内容,PICC的日常护理冲管/封管,60,严选

17、内容,维护时刻,输液前： 用10-20ml生理盐水冲管 每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管,输液后： 输液完后，不用再抽回血，用10ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管,61,严选内容,PICC的日常护理冲管/封管,62,严选内容,PICC的日常护理冲管/封管,如果治疗中： 高浓度、高溶积药液 不相容药物 连续输液情况下,应每12小时冲洗一次,一定要手动脉冲冲管+正压封管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管,63,严选内容,PICC的日常

18、护理冲管/封管,三向瓣膜阀,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,三向瓣膜阀,64,严选内容,固定方式,暴露体外部分的导管-U、b、P型固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的1/2处 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,65,严选内容,维护注意事项,四禁三不 禁止 使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止 直接将胶布贴于导管上 禁止 将体外导管部分人为地移入体内 禁止 连接器重复使用 不能 用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂 不能 用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管 不能 将导管蓝色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内,66,严选内容,PICC留置期间并发症,液体输入不畅 原因：导管只有一末端孔，如末端孔顶到血管壁，回血抽不出且液体