门诊药房调剂差错原因分析及减少药师原因所引起差错感悟

1、药房工作差错分析及防范,药剂科,2015,年,6,月,3,日,药房工作差错分析及防范,住院药房,发药作为医疗服务的重要中间环节,门诊,药房,发药作为医疗服务的最后环节，在保证医疗质量,yskdh,z,ycy,hbr,保证用药安全，展现药房和医院,形象方面具有重要意义，药房工作的优劣对医院的影,响极为重要。病人用药差错,可能发生不同的工作环节,开方,调剂、护士或陪护家属取药送药、病人用药等,已成为引起医疗纠,纷的一个重要原因，对其危害性应该有充分认识。因,此如何尽最大可能防范和减少调剂差错发生（不可能,绝对避免），对发生的差错原因进行认真分析总结,进而拿出相应的防范整改措施并执行到实际工作中具,

2、有现实意义，也是迫切需要做好的,药房发生差错主要包括,品种差错,规格差错,数量差错,医嘱差错未审出更改,四查十对,误发他人药品,发,fc,nc,标签用法书写错误,drxh,头,ldjnkl,用药指导错误,不,bd,bhzd,不合理处方未发现,专,zyzs,nl,发出过期变质药品,效期内不能用完的药品发与病人等等,慢,mxb,长,clc,差错发生的原因是多方面,1,医师处方错误、药师未审核出来未及时纠正,2,药师专业知识和经验不足、工作不细致，精力不集中,业务,能力，敬业精神，工作态度、责任心；有统计差错发生有人员概率性,3,药师调配药品错误：包括药品品种错误,头孢拉定颗粒,氨酚,黄那敏颗粒，阿

3、奇霉素糖浆,布洛芬口服液,同药品不同剂型或不,同规格错误,硫酸吗啡缓释片,10mg,和,60mg,稍不认真就可能出错,4,包装相似药品出差错,胰岛素类制剂具有代表性，皮罗卡品,阿,品，,有可能，不是必然，有医院更多,听音相似药品出差错,地巴唑,无慎用禁忌,他巴唑，抗甲状腺药，孕妇慎；阿糖腺苷,阿糖胞苷，利托君,保胎,利可君、生白细胞血小板，长春西汀,长春新碱,差错发生的原因是多方面,5,数量差错（发出去的药门诊病人回头找的，科室护士回,来要的现象时不时都有发生。漏拿,有些该拿的药在后面药架放,习惯放在最后拿而先拿近距离的，留下漏发的隐患。二人拿一，一人拿多,看错行、看错数，粗心、聊天打电话、认

4、识不足，小差错没啥了不起，依赖,护士等核对,6,发出过期药品，将过期药品混放（藏匿）到药房药品中,虽少见，可一旦出现性质不一样，处理麻烦,脂肪乳、头,孢呋辛、药监口服零药。养护检查工作根本没有做，或不到位,7,错发患者，张冠李戴,或发药时喊病人名字不清楚，话筒，或药房内,环境吵杂，过于吵闹，患者窗口外品头论足，抱怨不耐烦，病人糊里糊涂接,药就走,都会导致错药发生,差错发生的原因是多方面,8,打印机故障引起打印字体模糊不清；收费室录入错误,9,相似药品放在相近处,门诊冰箱内重组人促红细胞生成素和重组,人粒细胞刺激粒子针。或变换药品位置其他人不知道，后来的粗心不看仍,按原位置拿药出现错误。,10,

5、场地及药架限制，药品摆放过密、重叠、混肴,或退药,收回后乱放，其他人再取药未发现导致错误。脂肪乳、头孢呋辛、中成药,或其他人调配后未放回原位被混放在其他药盒内，其他人发药时仅凭位置,发药，没有逐支检查，造成错发药,11,有时出现烦恼情绪,夜班忙，值班忙，处方零碎太多，发牢骚,不能集中精力静心的调配处方，也曾经出现,12,在单独值班时发药无人核对，或交接班时松懈，值夜,班时迷迷糊糊，意识不清醒状态下发药,差错发生的原因是多方面,13,身体原因：包括生病，疲劳,高血压，失眠等，休,息不好，上网聊天，上班不在状态，甚至白天上班有一点空时间也要低头再,手机上网，注意力没有投入到工作中,14,工作强度大

6、，连续时间长,取药高峰期病人排队,扎堆，引起急躁愤怒情绪，倦怠厌烦情绪，还有将个人、家庭、生活,中的不愉快心情带到工作中等等。也容易引起差错发生,差错发生的原因是多方面,15,忙中出错：按照医院管理年的标准要求：缩短,取药等候时间，等候时间,8,min,要求将药品的,服用方法及注意事项详细告知患者，杜绝生、冷,硬、推、顶现象,目前状况：门诊药房每天处方,600-700,张左右,交易额平均,6,万多元，稍有不慎既可能“忙中出,错,差错发生的原因举例,药品的原因,药名相似,甘精胰岛素针（特冲,进口,3ml:300IU,重组赖脯胰岛素优泌乐,25,3ml/300TU,胰岛素注射液,400u,精蛋白,

7、N,胰岛素笔芯,甘舒霖,3ml:300IU,门冬胰岛素注射液,笔芯,3ml:300IU,重组人胰岛素针,混合,30/70,甘舒霖,3ml:300IU,地特胰岛素注射液,3ml:300IU,重组人胰岛素,R,针（甘舒霖,R,3ml:300IU,精蛋白锌胰岛素,30R,针,诺和灵,3ml*300IU,精蛋白锌胰岛素,50R,针,诺和灵,3ml:300IU,精蛋白锌重组人胰岛素,30/70,优泌林,3ml*300u,门冬胰岛素,30,注射液）笔芯,3ml:300IU,差错发生的原因举例,药品的原因,同名同规不同厂家、不同规格,瑞舒伐他汀钙片,10mg*7,片（阿斯利康,瑞舒伐他汀钙片,5mg*14,

8、片（鲁南贝特,阿托伐他汀钙片,20mg*7,片（辉瑞,立普妥,阿托伐他汀钙片,10mg*7,片（北京嘉琳,阿托伐他汀钙胶囊,10mg*7,片（天方药业,头孢呋辛针,1.5g,齐鲁制药,头孢呋辛针,0.75g,深圳立健,差错发生的原因举例,药品的原因,同名不同剂型,差错发生的原因举例,药品的原因,拆零后药品后不易分辨,预防发错药的根本措施,1,要树立高度的责任心，始终养成严谨的工作,作风，良好地查对习惯。任何时候取药都必须核对,尤其单人值班时更应自行复核，只有集中精力，把四,查十对观念贯穿于平时调剂过程，才能减少或避免差,错事故发生,责任重于泰山，态度决定一切，细节决定成败。要对,病人高度负责，

9、保证病人用药安全。对病人负责、对医,护人员负责就是对自己负责，也是最好的自我保护。否,则应当清楚，由于自己不负责任出现差错事故，后果难,以预料,预防发错药的根本措施,一旦出现大的差错事故一连累就涉及一圈：病人、药房,护士、医生，甚至主管领导，（石东恒病人为例），医,生处分了，护士长免了，医院赔偿了，当时就有人给院长,提药房责任，为啥没核对出来,医院记者很多，如果差错没被护士发现而用到病人身,上咋办，护士只三查七对，我们四查十对，结果不是几只,而是整盒发出，能用给多少个（每次,1.5g/bid,病人？不,是十天八天而是几个月半年，里里外外什么影响？县医院,卖,药哩,十个成绩没有一个差错影响大，风

10、吹树叶效果,药剂、护理、医疗纠纷一个主管领导，一旦连带追究,会有什么结果？医院怎么不恼,预防发错药的根本措施,四查十对”即查处方：对科别、对姓名，对年龄。查药,品：对药品，对规格、对数量、对标签。查配伍禁忌：对,药品性状、对用法用量。查用药合理性：对临床诊断,发药时必须呼叫患者的姓名，核对无误后方可发给药,品，并交待清楚药品名称数量、用法用量及注意事项等,需特殊贮藏的药品要特别说明,预防发错药的根本措施,2,要有集体精神，团结协作精神。药房内、各药,房之间要互相支持，形成良好的群体氛围，给自,己营造良好的工作环境，也为解决工作中出现的,问题多创造条件。不要办啥事都象农村的孤门独,户,缺乏沟通、

11、独自为政,里外互不往来，别人需要帮,助时推推拖拖不办，关键时需要别人帮助自己也,没面子开口，平时给自己堵路太多啦,预防发错药的根本措施,3,工作要积极主动，与服务科室多信息沟通。与其他药,房、药库、药剂科及时沟通,不能药品领到药房摆上药架万事大吉，完成任务，用不,用、用多少随其自然，效期近啦积压啦也不知道；本次各,药房全部检查一遍的结果暴露出平时有些工作确实没有到,位，有些药需要及时通知医生使用、与其他药房调换、退,药库，平时被忽视的很多问题在这次解决。不能总是最后,没门时往药剂科一报，把药剂科当成电脑回收站。需要学,习护士长护士的积极、细致、敬业精神,倍他定氯化钠,500ml,250ml,5

12、%G-S250ml-100ml,50ml,甲钴胺针避光,Im-IV,而非,ivgtt,以上大输液批号,本次头孢呋辛批号。矿务局呼吸科护士可调节病人角度姿势病床设计获国家专利。环丙,沙星氯化钠不良反应溶媒浓度获专利,门诊电子处方、协定处方，提高质量和工作效率,预防发错药的根本措施,4,注重学习，比如处方管理办法，里边有麻醉,药品和处方开写的要求，四查十对等；抗菌药物临床应,用管理办法也有很多使用和管理知识,药品说明书学习,效果很实用,药理学里能不断学习新的知识,农山泉初中,搬运,学习、开会也是一个聚到一块讨论解决工作问题的机会,病房科室每天都有晨会，可以随时反应工作中的情况并,解决问题；我们是排

13、班轮班转，药房有的上班多长时间不,碰面，包括组长。每周、每月不聚一次，一些问题很容易,被忽视，不能及时解决，都是隐患和后遗症,预防发错药的根本措施,学习能提高专业知识功底，工作就能自信，可以较好,地解答病人用药咨询，对用药进行指导和交代，使他们能,够清楚为什么要用这些药物，如何科学的使用，最好的用,药时机，可能出现的特殊情况，哪些药相对安全，哪些要,格外谨慎，药理作用属于哪一类，和哪些药配伍合理不合,理等。这样能很好地树立个人威信和形象，、树立科室和,医院很好的形象。否则一瓶不满、半瓶咣荡，含含糊糊谈,不上自信,不能当农山泉、不生产、大自然搬运，初中就会，不能自己职称、级,别、工资奖金收入与干

14、活质量和劳动量不对称,预防发错药的根本措施,5,加强药房工作管理，制定的工作制度一定要真,正落实（发药核对、请领药品、药品养护、卫生,值班、请假、安全等规章制度,麻醉药数量差错，交接班,管理出质量，管理出效益,负责人不管理、管理不,到位没有尽到应尽的责任；每一个工作人员也没有任,何理由不服从管理,对药房工作有合理化建议可以提来，能使药,房工作更好，医院鼓励,否则谁也没资格不好好工作，今,年流行词任性，工作不能任性。科室管理不好肯定出,差错，只看大小多少啦。吃亏受处理啦，质量、效益,信誉跑完啦,权大责小，钱多活少，哪里都没有。月、茶,预防发错药的根本措施,6,建立良好的工作环境和合理的药品摆放。

15、每天上,岗后要及时整理卫生和工作秩序，保持药房环境整洁,补充药品，药品摆放位置要有一定秩序，特别强调新,领药品摆放药架里边，把药架上的原来药品移到外边,保证先进先出，每人都要做到，提醒监督药工也要做,到，因为他们不懂。摆放定位后不要随意变动，常用,药品放在方便、易取的位置，调剂台面的药品要相对,定位，发药后随时归位，同类药品集中摆放，外包装,相似的药品分开摆放，防治药品串位,预防发错药的根本措施,7,加强麻醉药、精神药、高危药品的管理，最大限,度地减少差错的发生率,8,建立用药差错登记，达到信息共享。积极防范是,减少用药差错的关键，不需要隐瞒错误，逃避责任,因为通过对用药差错登记积累和分析，找

16、出发生的原,因，认识危害性，从错误中吸取教训，提醒借鉴，总,结经验，积极采取干预措施，弥补工作的漏洞，避免,类似情况反复出现，有利于整体工作质量提高,预防发错药的根本措施,9,定期检查药品有效期，对近效期药品要警示标示（或专,门登记），警示的目的和作用是什么,1,加强临床沟通，让医生早些用，经常关注、不断督促,通过各种积极主动的工作避免积压失效，防止过期药品发,给患者,2,与药库、药房间积极互相调剂，防止药品积压,3,每月上报药剂科，便于与供药单位协调调换新批号或,退药,警示不是把东西往上一报药房就了事,预防发错药的根本措施,最后，药品入库基本信息录入一定要准确,库房和药房收药领药时一定要执行

17、验收制度,端正服务态度，理解取药病人心情，不跟病人计,较、不急躁、不争吵,安排好药房人员的工作排班，工作和休息时间合,理，做到劳逸结合，在工作时精力充沛,预防发错药的根本措施,还可以对药房药品可以实行（试行）库位码管理,库位码管理简介：对每一个药品编排一个唯一号码：首,位英文字母代表一个药品区（内服药,N,注射剂,Z,外用药,W,冰箱低温药品,B,精神药,J,，第,1,2,位数字代表药架,药柜，第,3,4,位数字代表药品在这个药架（药柜）上的层,数，第,5,6,位数字代表药品在该层中的药品摆放位置,例如维生素,C,针的库位编码是,Z020306,表示这个药,摆放在注射药品区,2,号药架第,3,层中的第,6,个位置,编码可,录入药房信息系统，平时注意维护，新进药品增加编码,停用药品及时修改，药架药柜要对应编码标识,能极大方,预防发错药的根本措施,客观上，差错只能尽量减少，人为的错误不可避,免,题目不是避免差错,美国一个组织研究结果显示：药房的调剂差错,率一般为,2%-3,其中,34,被护士阻止,0.75,，其中的,8,被病人阻,0.06,，即便,如此，由于调剂差错造成对病人的伤害仍,需要我们高度重视,0.06,可能发生的损害结果,和严重程度