妇科常见肿瘤诊治指南

1、妇科常见肿瘤诊治指南,外阴癌,概述 高危因素 HPV 外阴慢性营养障碍 STD VIN 肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、免疫功能低下,外阴癌,症状体征 病理诊断 活检组织 病理报告内容 浸润深度 组织学类型 组织学分级 生长方式及淋巴血管间隙受累 辅助检查 宫颈涂片/HPV-DNA 阴道镜 CT/MRI 膀胱镜、直肠镜 淋巴结穿刺,外阴癌,外阴癌-治疗,VIN处理 VIN1 观察 药物治疗 VIN2/3 表浅上皮局部切除 激光气化或部分切除（阴蒂及小阴唇受累） 外阴皮肤切除术,外阴癌浸润癌处理,原则-首选手术，综合治疗，个体化治疗 手术 放疗 术后放疗 术前放疗 单纯放疗 化疗 新辅助化疗 术后补

2、充治疗 放化疗 复发,外阴癌浸润癌手术,微小浸润癌扩大局部切除术（wide local excision） 神经、血管侵犯更广泛切除 通常不需要切除腹股沟淋巴结 早期外阴癌根治性局部切除术（ radical local excision ） 累及阴蒂，同时存在VIN 病灶较大或病灶靠近尿道、肛门 更广泛手术 术前辅助放疗或同期放化疗 早期外阴癌腹股沟、股淋巴结切除 同侧？双侧？ 清扫？仅切除增大淋巴结? 切除大隐静脉和阔筋膜？ 整块切除？三切口,早期外阴癌浸润癌手术,术后辅助治疗 腹股沟淋巴结转移-盆腔和腹股沟区放疗 一处大转移（10mm） 淋巴结囊外扩散或LVSI(+) =2处微小转移 原发

3、病灶补充治疗-外照射 切缘阳性或手术切缘距肿瘤太近 淋巴结癌栓,晚期外阴癌浸润癌处理,任何治疗前先了解腹股沟淋巴结状态，外阴原发灶处理应在腹股沟淋巴结切除之后 未触及可疑淋巴结双侧腹股沟、股淋巴结切除 触及可疑淋巴结,晚期外阴癌浸润癌处理,原发灶处理,无法手术根治性放化疗,外阴黑色素瘤,分期参照美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)制定的分期系统 治疗原则同其他外阴恶性肿瘤，手术倾向于更为保守 淋巴结切除的意义还有争议 术后辅助治疗首选免疫治疗，如卡介苗、alpha-干扰素13 对化疗不敏感，一般用于晚期姑息治疗,外阴癌SLN,外阴癌的SLN为腹股沟淋巴结，但并非全部为浅层淋巴结

4、。 Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2007）报道约84%的SLN位于浅层淋巴结（内侧群和中间群） ，约16.1%的SLN位于深层淋巴结,Rob et al， 2007,如何识别SLN,通过淋巴绘图（lymphatic mapping）的方法来识别SLN。主要有以下三种方法： 异舒泛蓝（isosulfan blue） 活性蓝染料注射 专利蓝（patent blue violet） 亚甲蓝 （methylene blue） 放射性活性物质示踪 放射性 99mTc标记的胶体 联合示踪法 染料和放射性示踪联合,染料法： 术前

5、5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管进入SLN使其蓝染，通过皮肤切口即可识别和摘除。操作简单方便、容易掌握；费用低；无放射性风险。但术中所需切口较大；SLN的检出率相对低,放射性示踪法： 术前淋巴管闪烁造影（preoperative lymphoscintigraphy） 手术前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素连续扫描,初步估计SLN及区域淋巴结的位置； 术中淋巴闪烁造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 术前90-180min再次注射，术中用手持gamma探头（handheld gamma prode）进行探测，浓聚灶高于背景10倍的可认为

6、SLN，此法检出率高、切口相对小。但操作相对麻烦，费用高,联合法： 两种方法联合应用。术前一天行淋巴闪烁造影，术中病灶部位注射放射性Tc-99m和蓝染料，联合检出SLN。为目前最常用的方法，检出率可达100,一般将病灶平分成四个象限，每个象限的边缘部位分别注射 在病灶边缘注射染料或示踪剂后可显示SLN,注射位置,术中显示蓝染的淋巴结,淋巴管闪烁造影,SLN为区域淋巴引流的第一站 SLN阴性，区域淋巴结阳性的可能极低 SLN阳性则应行区域淋巴结清扫。 SLN阴性，可否避免实施腹股沟淋巴结清扫，减少清扫带来的并发症,Terada等（Gynecol Oncol 2006）进行了一项回顾性研究 纳入2

7、1名患者，平均年龄为72岁，分期均为T1期 21名患者均接受淋巴管闪烁造影检测SLN，行SLN活检后进行病理检查；如SLN阴性，仅接受广泛病灶切除术，如SLN阳性则加作LND。 结果 ：SLN检出率为100%，阴性预测值为100% ；SLN阳性者为3/21（14%）。 术后平均随访4.6（2-8）年，2人死于外阴癌（SLN阳性），3人死于老年性内科疾病。SLN活检阴性者无一例死于外阴癌、无一例复发。 结论：对于早期的外阴癌SND有意义,Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007）的一项前瞻性研究纳入了70例患者（鳞癌62例，黑色素瘤18例）， S

8、LN的检测均采用术前淋巴管闪烁造影+术中gamma探测器探测+染料注射法 验证组（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴结清扫术），术后进行淋巴结病理检查，随访24个月。 应用组（application group）：20人，验证组得到相应结果后进行。行SLND后立即进行病理组织学检查；如SLN阳性则行LND+外阴切除，如阴性仅行外阴切除,验证组（SLND+LND） SLN检出率为49/50 （98%） SLN共94个，17 个SLN呈阳性（5个微小转移），来自16个患者，转移率为33%（16/49） Non-SLN共508个，10个呈阳性，均来自SLN阳性的患

9、者。所有SLN阴性者，其常规清扫后的淋巴结均为阴性。 术后平均随访24个月，4例瘢痕处复发局部切除未再复发，1例因合并宫颈癌死亡。 应用组 SLN检出率为19/20（95%） SLN共38个，7名患者SLN呈阳性（ 5个微小转移），转移率为7/19（37%），这7名患者接受了LND。共获得non-SLN84个，仅1个呈阳性。 术后随访，有1名SLN阳性的黑色素瘤患者死亡，SLN阴性者未发现复发,适应症的选择,前哨淋巴结活检首先是一种诊断技术，并非每例患者都适用 。其基本的适应症为： 没有临床淋巴结转移证据 淋巴结可以完整切除 原发病灶没有累及尿道、肛门、阴道 肿瘤周围注射染料或示踪剂简单可行

10、病灶直径应小于4cm,小 结,关于该技术可行性的研究不断增多，有限的资料提示，SLN检测有助于指导早期外阴癌的腹股沟淋巴结清扫术，施行个体化治疗，减少常规手术的并发症。 关于SLND（SLN detection）技术应用的安全性和可行性目前还没有大规模的临床试验证据。GOG和欧洲癌症治疗中心正在进行有关外阴癌SLND 安全性的国际多中心研究。 At present, we should consider SLN identification and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Sai

11、to, Int J clin oncol ,2007,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,宫颈上皮内瘤变 细胞学 阴道镜 组织病理学 ECC LEEP/CKE,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,子宫颈上皮内瘤变处理 高危型HPV感染不伴宫颈病变6月后复查细胞学；1年后两者 CIN1 观察阴道镜检查满意者 物理治疗伴有糜烂 随访 6月后复查细胞学；如无异常1年后细胞学+HPV。如细胞学ASCUS或高危HPV阳性，阴道镜 CIN2/3 观察限于妊娠期，每2-3月复查阴道镜，产后6-8周重新评估 LEEP或物理治疗CIN2阴道镜检查满意 宫颈锥切CIN3 随访细胞学或细胞学+阴道镜/3-6月；连续3次正常，1次/年

12、治疗前ECC,子宫颈癌的手术治疗 手术治疗原则 仅限于早期病例 Ib2-Iib期，新辅助化疗后手术 手术范围 一般不包括输卵管和卵巢 淋巴结切除范围，一般不包括腹主动脉旁淋巴结，髂总淋巴结阳性可清扫到腹主动脉旁淋巴结 手术类型 I型： 筋膜外子宫切除 II型：次广泛子宫切除切除1/2主、骶韧带和部分阴道 III型：广泛子宫切除靠盆壁切除主、骶韧带和尚1/3阴道 IV型：超广泛子宫切除从主、骶韧带根部切除，1/2-2/3阴道 V型：盆腔脏器廓清术 绝经前患者，卵巢正常，可保留双侧卵巢，阴道切除3cm以上可做阴道延长处理,子宫颈上皮内瘤变和宫颈癌,各期宫颈癌治疗方案,微小浸润癌 Ia1: 没有生育

13、要求筋膜外子宫切除 有生育要求锥切 Ia2: 没有生育要求次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除 有生育要求广泛宫颈切除+盆腔淋巴结切除 大范围锥切+盆腔淋巴结切除 浸润癌 Ib1、IIa（4cm）NAC（PF, BIP, PVB）后手术或放疗 同步放化疗 Iib,III,IV期初始治疗为同步放化疗 IVa期浸润未达盆壁，特别是合并生殖道瘘，可选择 盆腔脏器廓清术,宫颈癌治疗的几种特殊情况,简单子宫切除后宫颈癌 盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X线检查 Ia1期-随访 Ia2期及以上，如切缘阳性/浸润间质深层/LVSI(+) 盆腔外照射+同期化疗 广泛宫颈旁组织切除+ 阴道上段切除+盆腔淋巴结清扫 宫颈癌

14、合并妊娠 必须及时处理 胎儿可存活剖宫产后按期别处理 胎儿可存活放化疗，流产后按期别处理 直接行广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫 终止妊娠后放疗,子宫内膜癌,子宫内膜癌治疗,治疗原则手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素治疗等综合治疗 I 期分期手术 切除范围 术中剖视，冰冻病理 淋巴结切除切除指征 淋巴结切除方式 系统？ 取样？ 腹腔镜,子宫内膜癌治疗,II期 广泛性子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样 次广泛子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样 放疗后筋膜外子宫切除、双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样 III期 手术、化疗、放疗等综合治疗 IV 期 首

15、选全身化疗及激素治疗,子宫内膜癌治疗,放疗 单纯放疗 术前辅助放疗 术后辅助放疗仅有Ic、G3患者获益，对其他I期非高危组织学类型患者不主张术后辅助治疗 激素治疗 用于晚期及复发治疗，至少用药1-2年，延长无进展生存，对生存率无影响 I期患者术后不采用激素作为辅助治疗 化疗 用于高危因素及晚期、复发 推荐方案 CA、AP、CAP、TP,子宫内膜癌治疗,特殊情况处理 子宫切除后诊断为子宫内膜癌 G1G2，侵及浅肌层，观察 G3、深肌层浸润、LAVI(+),分期手术或盆腔外照射 年轻妇女子宫内膜癌 复发治疗 不宜手术者 腔内照射 腔内照射+盆腔外照射不良预后因素 G1, 有全麻禁忌，不宜放疗大剂量

16、孕激素治疗 特殊类型 严格进行手术-病理分期 手术治疗同卵巢癌肿瘤细胞减灭术 重视术后辅助化疗,子宫内膜癌治疗,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎处理 清宫 预防性化疗 指征：HCG100000miu/ml；子宫明显大于停经月份；卵巢黄素囊肿直径6cm 开始时间：清宫前2-3天或清宫时 化疗方案：单一药物，HCG正常后停药 预防性子宫切除 随访 HCG：清宫后48小时内第一次，1次/周至连续3次正常 ，1次/月持续半年，1次/半年至2年 症状及影像学检查 避孕,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断：符合下列人和1项 非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准：符合,妊娠滋养细胞肿瘤,治疗原则: 化疗为主，辅以手术和放疗的综合治疗 低危患者治疗