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批准文号：*卫医补字（ ）第 号医疗机构执业许可证补证申请书医疗机构名称 （章）登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人： （章）（主要负责人）申请日期 年 月 日 *卫生和计划生育局制医疗机构名称地 址执业许可证登记号类 别邮政编码法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（万元）职工人数服务对象服务方式占地面积业务用房面积诊疗科目：床位数牙椅数联系人联系电话补 证正 本副 本补 证 原 因：何年何月在何刊物刊登遗失证书公告提交补证材料： 1、医疗机构执业许可证补证申请表；申请书； 2、县级以上报刊遗失公告报纸原件； 3、法定代表人/主要负责人身份证复印件； 4、医疗机构执业许可证正/副本原件及复印件。收到申请书日期：接收人员：年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日遗失医疗机构执业许可证补办申请材料：1、医疗机构执业许可证遗失补办申请书；2、县级以上报刊（如新怀集报）遗失公告报纸原件（包括：医疗机构名称、许可证号等）；3、组织机构代码证复印件或法定代表人（负责人）身份证明的复印件；4、医疗机构执业许可证正、副本复印件（能够提供前提下）。 （注：文档可能无法思考全面，请

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