《生命八征》ppt课件.ppt

1、生命八征,主讲人：刘伟,T（体温,P（脉搏,R（呼吸,BP（血压,C（神志,A（瞳孔,U（尿量,S（皮肤黏膜,体温（T,1.概念 2.临床测量部位: 口腔 腋窝 直肠,异常体温的评估与护理,体温过高（hyperthermia） 发热与过热 导致发热原因有：感染性和非感染性 体温过低（hypothermia） 由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围,体温过高发热程度 发热过程,低热： 37.3-38 中等热： 38.1-39 高热： 39.1-41 超高热： 41.0 人体耐受最高温度： 40.6- 41.4,高达43 永久脑损伤： 肛温 41 休克：大于42，持续 2-4小时

2、,体温上升期：产热 散热 体温持速期：产热 = 散热 体温下降期：散热 产热,热型 (type,稽留热(continued fever): T持续升高,维持在3940，24h波动1 。 见于败血症、风湿热和化脓性疾病等。 间歇热(intermittent fever): 24h波动大。体温骤然升至39以上，数小时之后恢复正常经过一个间隙，交替进行，见于疟疾、结核等 不规则热(irregular fever): 无规律。见于流感、癌症等,护理措施,降低体温 加强病情观察 补充营养和水分 促进患者舒适 心理护理,体温过低 原因 分期,散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 体温调解中枢发育不完善,轻

3、度 32.1-35.0 中度 30.0-32.0 重度 30 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度 23.0-25.0,症状：轻度发抖、血压下降、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂紫绀、嗜睡、意识紊乱、尿量减少、昏迷等,体温过低的护理措施,保暖措施： 去除病因，取出引起体温过低因素 环境温度：环境温度22-24 密切观察病情：每小时测体温一次至正常后3天，同时注意T、P、BP变化。 健康教育：讲解引起体温过低原因及如何避免,脉搏（P,1.概念 正常成人在安静状态下脉率为60100次/分 测量部位：颞，颈，股，肱，腘，桡，胫骨后，足背动脉,异常脉搏的评估,脉率的异常 心动过缓(bradycard

4、ia)（缓脉）成人P100次/分。T 1,成人P 10次/分，儿童P 15次/分。见于高热、甲亢、贫血或失血者,节律异常,间歇脉（intermittent pulse）在一系列规则 的脉搏中，提前出现较弱的脉搏，其后有 较长的间歇。有二联律（bigeminy）三联律(trigeminy)。见于心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒等。 脉搏短绌（pulse deficit）单位时间内脉率心率。特点是心律完成不规则，心率快慢 不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤,异常脉搏的护理,1 休息与活动 2 必要时氧疗 3 准备急救物品和仪器 4 密切观察病情 5 健康教育 6 心理护理,呼吸（P,1.概念 正常成人

5、在安静状态下呼吸频率为1620次/分,异常呼吸的评估,频率异常 深度异常 节律异常 声音异常 形态异常,频率异常,呼吸过速（tachypnea）又叫气促：R24次/分。T每 升高1，R增加3-4次/分。见于高热、疼痛、 甲亢等。 呼吸过缓（bradypnea）又叫呼吸减慢： R10次/ 分。见于颅内高压、巴比妥类药物中毒,深度异常,深度呼吸 又叫库斯莫式呼吸(Kussmauls)：深而大的呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患和濒死病人,节律异常,潮式呼吸 又叫陈-施式呼吸（Cheyne-Stokes）：呼 吸由浅慢到深快，

6、再由深快到浅慢，暂停 后，再重复以上的周期性变化（30秒2 分） 。见于CNS疾患。 间断呼吸 又叫毕奥式呼吸（Biots）：呼吸和呼吸暂 停交替出现。是临终前表现。 点头呼吸（胸锁乳突性呼吸）：头随呼吸上下移动， 呼吸中枢衰竭表现。 叹气式呼吸：间断后作大呼吸，伴叹气声。反复发作 是临终前的表现,声音异常,蝉鸣样呼吸（strident）吸气时产生蝉鸣样 声音。声带附近阻塞，空气吸入困 难。见于喉头水肿、喉头异物。 鼾声呼吸（stertorous）呼吸时发出一种粗大的鼾声。气管或支气管有较多分泌物。见于昏迷病人,清除呼吸道分泌物的护理措施,有效咳嗽（cough） 扣击（percussion）与

7、震颤（tremble） 体位引流（postural drainage） （1）体位：患肺处于高处，引流的支气管开口向下。 （2）监测：病人反应及引流液的量（大防窒息）颜色及质。 （3）适应症：支气管扩张、肺脓肿、支气管造影前排痰、术后滞留造影剂者 等。 （4）禁忌症：高血压、心力衰竭、极度衰弱、应用人工呼吸机等。 湿化与雾化 吸痰法（aspiration of sputum）吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。有中心吸引、电动吸引、注射器抽吸和口对口吸痰,形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。 胸肺疾患。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。 腹部疾患,护理措施,提供舒适环境 加强观察 提供营养和水分

8、吸氧 心理护理 健康教育,血压（BP,1.概念 正常成人安静状态下的血压为收缩压90139mmHg，舒张压6089mmHg，脉压3040mmHg。 收缩压，舒张压，脉压， 平均动脉压：舒张压+1/3脉压,异常血压的评估,高血压 (hypertension)：SP 140mmHg 和 （或） DP 90mmHg 低血压 (hypotension)：血压低于正常且有明 显血容量不足的表现。 脉压异常 （1）脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关 闭不全、甲亢等。 （2）脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎 末梢循环衰竭等,异常血压的护理,密切观察病情及BP 休息与活动 饮食 环境 情绪 健康教育,神

9、志（C,意识障碍：指患者对于周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现不同程度丧失的一种精神状态，可表现为嗜睡，意识模糊，昏睡，严重的意识障碍为昏迷. 格拉斯哥昏迷评分法：格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数,嗜睡：轻度意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的深睡眠状态，可被唤醒，醒时能正确应答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡. 意识模糊：程度深于嗜睡的意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间地

10、点任务等定向能力发生障碍。 昏睡：昏睡接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒，虽在强烈刺激下能被唤醒，醒时答非所问。 昏迷：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，分为三种轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。 谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。临床表现意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉，错觉）、躁动不安、言语杂乱。可发生于急性感染发热期间也见于某些中毒，代谢障碍，循环障碍，中枢神经疾病,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺

11、痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分,瞳孔（A,正常瞳孔直径24mm，两侧瞳孔等大、等圆，对光反射和调节反射存在，并且灵敏,异常瞳孔,两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托

12、品)、濒死状态、酒精氰化物中毒，癫痫 两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农药)与药物反应(毛果云香碱、镇静安眠药、吗啡等)。 两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经死亡,尿量（U,1.正常情况下每次尿量约200400ml，24小时尿量约10002000ml，平均在1500ml左右 2.多尿24h2500ml 3.少尿24h400ml或每小时小于17ml 4.无尿 24h100ml或者12小时完全无尿,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明 比重为1.0151.025 PH值为57

13、，呈弱酸性 正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味,异常尿液,颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色 透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊 气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,皮肤黏膜(S,皮肤状况可反映个体健康状况，健康的皮肤温暖、光滑、柔嫩、不干燥、不油腻、且无发红、无破损,苍白：常见于休克贫血患者，由于血红蛋白减少。 发绀：皮肤黏膜成青紫色，常见于口唇，耳廓，面颊肢端。 发红：由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多。病理性常见于发热性疾病如大叶性肺炎，猩红热 黄染：由于胆道堵塞，肝细胞损害或溶血性疾病导致血中胆红素浓度增高所致,皮肤黏膜（S,1、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；2、皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧； 3、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 4、皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血,压疮护理,加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫