医保农合病历质量培训

1、如临深渊，如履薄冰,学习是高尚的行为，请不要拒绝,乳腺导管癌 乳腺导管内癌 高血压肾病 肾性高血压,病历共享1,张秀兰 58640 1.诊断错误 萎缩性胃炎 2.治疗错误 3.书写的错误，前后矛盾 如果病历没有复印，要强制整改,病历共享2,程兴堂 802954 诊断的错误 ；诊断与体征不符合 慢性阻塞性肺疾病的诊断标准 慢性肺心病的标准（ECG、胸片、心脏超声） 心功能4级的诊断标准,主要诊断的错误选择,赵学平58829 糖尿病的诊断，口服二甲双胍 卵巢无水酒精硬化术 脑梗塞,过度不治疗,刘银友 802912 体温390 脓胸，局部应用抗生素替硝唑 胸水培养为耐药的大肠埃希菌感染 治疗：阿莫灵

2、+左氧氟沙星PO,有关出院记录,不能各科一个版本，（结核科） 执行新版出院记录，不能有很强的随意性！ 新出院记录的重点取消了多项内容，给临床医师减负。 便于管理,诊断的核心部分,诊断的原则：病因+部位+病理+临床表现 肿瘤的诊断：部位+病理+临床表现 （注明单、双侧,诊断的核心部分,循环系统疾病的诊断： 病因诊断 风湿性心脏瓣膜病 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄 心脏增大 电生理诊断 心房纤颤 病理生理诊断 心力衰竭 心功能分级 心功能4级,自费药物,自费药物的文档，各科室都有 打电话查询 容易忽视的药物： 麻醉药物 介入药物（碘佛醇,高血压病,不要过早进行危险分层 要进行血压的监测,糖尿病,入院没

3、有糖尿病的，要在病程中记录，并填写在其它诊断中 糖尿病2型，统一为阿拉伯数字；不同于心功能的分级诊断。 心功能4级,心功能分级,心功能4级在病历中太多，依据不充分 NYHA美国的心功能分级标准 心功能4级不能应用的药物 美托洛尔，负性肌力药物，不能抢救治疗，可提高生活质量，延长生命 其它的分级可以使用 EF的测定，脑钠肽的分级,心功能分级,Killip分级仅适于心肌梗死，不能用于其他疾病的心衰分级 级：代偿阶段 级： 听诊、ECG、胸片 级：肺水肿 级：心源性休克 级、 级多在临床上出现合并,有关心力衰竭,有关充血性心力衰竭的取消 AHA的研究 多因素参与的病理生理改变 心力衰竭比充血性心力衰

4、竭更合适,温馨提示,进入到临床路径的疾病，手术要写明手术入路； 妇科疾病：子宫肌瘤切除术后 经腹 经阴 腔镜下,温馨提示,超声检查的补填 计费中有15元的图文报告,病历中的规范诊断,脑梗塞-脑梗死 心肌梗塞 心肌梗死,酒精的计算,以“g”来计量 饮酒量x酒精含量x0.8，不能单纯写饮酒量1斤,患者一次住院只能有一个主要诊断,主要诊断选择的一般原则,主要诊断的选择,不能作为主要诊断的疾病： 疾病的终末期， 尿毒症 多脏器功能衰竭 呼吸循环衰竭,病因诊断明确，不能用做主要诊断。 尿潴留-前列腺增生 主要诊断：前列腺增生伴尿潴留 混合痔术后的尿潴留 病因诊断不明确，可以体征、症状作为主要诊断。 发热

5、、头痛、血红蛋白尿等,主要诊断选择原则,急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。 如：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，在重症监护治疗。 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断,主要诊断选择原则,择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 如：行胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎为主要诊断。 根据我国目前国情择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。 如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行治疗。 应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断,主要诊断选择原

6、则,主要诊断选择原则,由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术。 应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53,当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。 如： 切口脂肪液化 胃术后,主要诊断选择原则,除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主

7、要诊断。 如： 1. 心脏瓣膜病 心肌缺血 2. 胆囊炎 消化道溃疡,主要诊断选择原则,通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 举例： 冠心病 高血压病2级 糖尿病 医师应根据临床情况提供主要诊断,主要诊断选择原则,极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断（疑似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 如： 胸腔积液性质待查 恶性？ 结核性？ 肺炎旁胸腔积液,主要诊断选择原则,多部位损伤，以最严重损伤

8、的诊断为主要诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折,主要诊断选择原则,如果有多部位的损伤，伴颅内损伤，以颅 脑损伤为主要诊断。 颅骨骨折伴硬膜下出血 颅内损伤优先编码（体现生活质量） 病案首页的颅脑昏迷时间及累计,主要诊断选择原则,肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主 诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断,主要诊断选择原则,肿瘤： 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是 为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如

9、：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选,主要诊断选择原则,其它诊断填写原则,其它诊断的概念,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况 包括并发症和伴随症：与习惯不同 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 COPD伴感染,其它诊断填写原则,1. 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2. 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3. 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影