肌松药在ICU中的应用

1、肌松药在 ICU 中的应用ICU 中的麻醉用药，除了镇静药和镇痛药以外，就是肌松药。在 ICU 中合适的镇静和镇痛常足以控制病人的烦躁不安， 然而在某些情 况下还是需要用肌松药的。不过，近几年来，对肌松药的严重不良反 应的认识己使其在 ICU 中的应用更趋保守。 1 、 适应证 在 ICU 中， 肌松药的适应证包括： (1) 、需要反比通气或有二氧化碳蓄积的严重 急性呼吸窘迫综合征； (2) 、需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭； (3) 、不适宜的反射性通气过度 (中枢神经系统疾病 )； (4) 、过度颤 抖； (5) 、需要静止不动 (为了便于 MRI、CT 扫描、气管插管、气管 切开等操作

2、 )； (6) 、破伤风。 虽然肌松药用于 ICU 的适应证还曾 包括降低颅内压和降低氧耗，但是这尚有争议。有研究报道，给予肌 松药输注对颅内压或氧耗无影响； 甚至还有脑外伤的病人应用肌松药 组颅内压高的时间比不用肌松药的对照组的时间长。 ICU 中用肌松 药的缺点包括无法与病人交流、 不能完成神经系统检查和不能评价肌 力。 2、 应用注意事项 2 1 肌松药的选择 对于肌松药，一定要 在镇静剂和镇痛药都已失败的时候才可以加用， 而且必须同时与镇静 剂和镇痛药一起用。 由于琥珀胆碱的短时效及高血钾等副作用， 其在 ICU 中的使用受限，而且琥珀胆碱不能在 ICU 中持续输注。如果需 要的肌松时

3、间较长且患者的肾功能正常， 则一般选用较便宜的长效肌 松药，如潘库溴铵、 哌库溴铵和杜库氯铵。 首选的肌松药是潘库溴铵， 这主要是考虑到其价格低。 对于禁忌解迷走作用的病人， 如有心血管 疾病尤其严重心脏缺血或肾功能不全，就该选用维库溴铵或阿曲库 铵。由于阿曲库铵独特的代谢途径，对于有显著肝脏或肾脏疾病的病 人，用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全；其中阿曲库铵较便宜，且 ICU 中持续输注时引起组胺释放的可能较小。 2 2 给药方式以前 由于担心肌松过度， 临床医生宁愿间断给药，而非持续输注。间断 给药还可控制快速耐药，限制与肌松延长或过度的并发症，节省费用。 但是用周围神经刺激器来监测肌松程度已

4、便于持续输注的应用， 也可 达到肌松足够且恢复较快的目的。常用肌松药的一般输注速度为：潘 库溴铵 0.060.1 mg- kg-1 h-l ,维库溴铵 0.81.2卩 g kg-1 h-l ,阿曲库铵510卩g kg -1 h-l o如可能，每隔24 48 小时必须停止输注 （即“ 药物假期” ） ，来重新估计是否继续需要 肌松。 2 3 监测接受肌松药的 ICU 病人必须在临床上和用周围 神经约刺激来估计肌松深度。这可以使所用剂量最小化，减少不良反 应，且即使病人有肾或肝功能不全时，也能使停药后恢复较快，所以 还可以减少费用。 ICU 中用来监测通气有效性的临床参数包括吸气 峰压、呼气末正压

5、和吸入氧气百分比。但是，常用的临床测试如抬头 和抓紧手等并不实用，因为 ICU 病人通常深度镇静，且其有用性也 仅限于评估恢复。周围神经刺激的最常用部位是尺神经 -拇内收肌和 面神经-眼轮匝肌。临床上常用的 TOF 比率必须定量，且为了精确需 要用传感器，所以在 ICU 中不常用。 ICU 中常用的是 TOF 计数，这 样较安全且方便。其目标是调整肌松程度到得到四个中的一个或两个 颤搐。持续输注时，在肌松药剂量稳定之前，每隔 23 小时必须评 估一次肌松深度，之后可每隔 812 小时评估一次。如果无颤搐，剂量减小10% ;如果出现34个颤搐，则剂量增大10%。间断给 药时，每隔3060mi n

6、监测一次，直到一个或两个颤搐重新出现才 追加肌松药。但是 TOF 计数也可有错误。颤搐弱，就可能未被发现; 如被发现， 就会以与强颤搐一样的方式被记录。 显然弱颤搐与强颤搐 的临床意义是有很大差别的。 3 、 不良反应 3 1 最常见的不良反 应是停用肌松药后肌无力延长。 这有两方面的原因。 (1) 肌松恢复 延长：难以清除药物及其有活性的代谢产物的病人， 即有肾或肝功能 不全的病人， 停药后药物作用延长数小时到数天， 一些病人甚至需要 数月才完全恢复。 这一般与甾体类肌松药有关， 主要因为甾体类肌松 药大多主要经肝代谢， 产生的代谢产物也有神经肌肉阻滞活性。 有 人提出假设， 即神经肌肉接头

7、的基膜贮存肌松药， 使药物从血浆中消 除后，在烟碱样乙酰胆碱受体处仍长时地保持有肌松药。 增强肌松作 用的药物之间相互关系也可使肌松恢复延长。 (2) 急性四肢瘫痪性肌 病综合征(AQMS或急性坏死性肌病(ANM):常涉及因急性呼吸衰竭主 要是哮喘或急性呼吸窘迫综合征而被收入 ICU 的病人，这些病人需 要机械通气、用肌松药和皮质类固醇，尤其是大剂量用了超过2448 小时。同时接受肌松药和皮质类固醇的病人肌病的发生率高达 30% 。其它促使急性肌病发生的因素包括营养不良、同时给予氨基 糖甙或环孢霉素、高血糖、 肾或肝功能不全、发热及严重的代谢或电 解质紊乱。 一般认为其中皮质类固醇是主要因素，

8、而肌松药只是诱 发因素。但是在一个多元性对数相关性研究中， 肌病的发生仅与肌松 持续时间显著有关联， 而与皮质类固醇的剂量和类型无显著关联。 也 有一些肌病病人只接触了其中一种药物。 少数病人甚至没有接触任何 一种药物，这说明除了药物以外的其它因素也可直接引起肌病， 如 败血症或严重全身性疾病。 病人表现为急性松弛性肌病，持续数周 到数月，不伴有感觉功能障碍。其特点是血清肌酐激酶浓度升高；神 经传导研究显示感觉神经传导正常， 肌肉动作电位幅度下降： 肌电图 显示弥散性纤颤电位； 组织活检显示肌球蛋白丝丧失、 肌纤维萎缩和 坏死。 这种急性肌病还应与 ICU 中常发生的危重多发性神经病相区 别。

9、后者发生于有多脏器功能衰竭综合征或败血症的病人； 同时累及 感觉和运动神经纤维，特点为远端型肌无力；病理尚不清； 死亡率 高达 60：幸存者可恢复完全，但要几个月以后。 在 ICU 中应尽量 避免肌松药和皮质类固醇同时应用， 必须使镇静程度达到最大以避免 用肌松药， 或尽量使肌松药的应用限制于最小剂量最短时间。 不得不 同时接受肌松药和皮质类固醇的所有病人必须监测血清肌酐激酶水 平和反复进行电反应诊断法。但是只有 50%70%发生肌病的病人 可见肌酐激酶升高， 这只能作为一种筛选； 而电诊法也无法鉴别肌病 和神经病。药物休假可降低急性肌病的发生率。但是，尚无证据表明 TOF 监测可降低肌病的发

10、生率。对这种肌病， 目前尚无特异性治疗 方法。 3 2 快速耐药 接受肌松药输注超过 72 小时的病人可能会 出现快速耐药，随输注时间延长，需要的剂量增大。这种见于长期应 用肌松药治疗的耐药性，可能是因为继发于药理去神经化的受体增 殖，即乙酰胆碱的释放长期减少使乙酰胆碱能受体增多， 其中增多的 未成熟的受体对肌松药更耐药。这与有某些神经疾病和伴有神经损伤、烧伤和创伤的病人中见到的相似。 在长期给予亚麻痹剂量的肌松 药的动物中，随剂量增加可见耐药性和受体变化。但是，这种受体上 调似乎并不发生于膈肌。 引起快速耐药的因素还包括药物分布容积或 血浆蛋白结合的改变、 体温或酸碱平衡状态的变化、 与有拮抗肌松药 作用的药物 （抗忧郁药、拟交感药、茶碱类 ） 之间的相互关系及肌松药 有活性的同分异构体。对某一肌松药快速耐药的病人如仍需要肌