市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案

1、市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案常卫计发201635号关于印发*市基本公共卫生服务结核病项目工作实施方案的通 知各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心，市直及驻常医疗卫生单位： 为了进一步推动我市肺结核患者健康管理工作,确保我市基本公共卫生服务肺结核患者管理项目顺利实施,根据国家卫计委办公厅关于印发结核病患者健康管理服务规范的通知(国卫办基层函函2015880号)，湖南省卫生计生委、财财政厅、中医药管理局关关于进一步加强基本公共卫卫生服务项目和资金管理的的指导意见(湘卫办发201510号)及省省、*市有关要求,我局局制定了*市基本公共共卫生服务结核病项目工作作实施方案,现印发给你你们,请认

2、真贯彻执行。 *市卫生和计划生育局 2016年5月7日日主题词：公共卫生 结核病 项目 方方案抄送：市委办、市政政府办、市人大教科文卫工工委、市政协 科教法制工委，*市卫卫计委、*市疾控中心*市基本公共卫生服服务结核病项目工作实 施 方 案 按照国家卫生计生生委办公厅关于印发结核病病患者健康管理服务规范的的通知(国卫办基层函2015880号)要要求,为确保基本公共卫生生服务肺结核患者健康管理理项目顺利实施并高质量完完成各项工作目标,结合我我市实际,特制订本方案。一、目标要求以省结结核病新型防治服务体系工工作文件精神为指导，以明明确职责、完善机制为重点点，积极构建“领导重视、疾控机构规划协调、医

3、疗疗机构初筛转诊、定点医院院确诊收治、基层公卫办对对患者全程管理”的结核病病防治服务体系。二、组组织机构与职责（一）组组织机构市卫计局成立肺肺结核患者健康管理项目领领导小组：组 长：副组长：成 员： 领导小组下下设办公室，挂靠市疾控中中心，谢恒清兼任办公室主主任。 成立肺结核核患者健康管理项目技术指指导小组：组 长：副组长：成 员： 各有关关单位也要成立相应的组织织机构。（二）工作职责责 市卫计局负责成成立肺结核患者服务项目领领导小组，制定实施方案，积极争取政府重视与支持持，切实加强肺结核患者服服务项目工作的组织领导，加强部门配合，制定项目目工作流程、工作制度、工工作职责、绩效考核、资金金管理

4、、信息公开等各项制制度，组织开展检查考核，狠抓工作责任落实，解决决项目实施过程中出现的问问题和困难。# 市疾控中心作为项目指导导管理的责任主体和患者治治疗定点机构，要协助卫生生计生行政部门制定辖区内内年度结核病防治工作计划划，开展规划管理及评估工工作；监测肺结核疫情，开开展流行病学调查、疫情处处置工作，组织开展转诊追追踪和患者治疗期间的规范范管理，组织开展结核病防防治培训、督导和健康促进进工作；为结核病患者提供供免费的抗结核药品；负责责肺结核患者诊断治疗，落落实治疗期间的随访检查，做好肺结核患者报告、登登记和相关信息的录入，对对传染性肺结核患者的密切切接触者进行检查，对患者者及其家属进行健康教

5、育。 各基层公卫办负负责肺结核患者治疗期间的的督导管理;对村卫生室结结核病治疗管理工作进行定定期督导和检查以及人员培培训；筛查和推荐肺结核可可疑症状者，开展对肺结核核或疑似肺结核患者的追踪踪工作，做好结核病疫情报报告工作；及时向市疾控中中心报告外出及失访肺结核核患者的信息；发放健康教教育材料，开展健康教育工工作。 村卫生室发发现有肺结核可疑症状者，推荐转诊到*市疾病预预防控制中心接受诊断治疗疗；负责本村患者治疗的督督导管理，督促患者按时服服药、定期复查和按期留送送合格痰标本；及时上报患患者治疗过程中的药物不良良反应，详细做好病人的治治疗记录；病人完成全程治治疗后，将肺结核病人治治疗记录卡上交乡

6、镇卫生生院；对实施督导化疗的患患者家庭成员或志愿者进行行培训和技术指导，向患者者和公众宣传结核病防治知知识；及时报告外出及失访访肺结核病患者信息。 其他医疗机构负责责院内初诊发现的肺结核或或疑似肺结核患者的报告和和转诊工作，组织开展结核核病防治健康教育活动。三、项目服务内容(一一)筛查及推介转诊对辖辖区内前来就诊的居民或患患者,如发现有慢性咳嗽、咳痰2周,咯血、血痰痰,或发热、盗汗、胸痛或或不明原因消瘦等肺结核可可疑症状者,在鉴别诊断的的基础上,填写“双向转诊诊单”。推荐其到结核病定定点医疗机构进行结核病检检查。1周内进行电话随访访,看是否前去就诊,督促促其及时就医。(二)第第一次入户随访乡镇

7、卫生生院、村卫生室、社区卫生生服务中心(站)接到上级级专业机构管理肺结核患者者的通知单后,要在72小小时内访视患者,具体内容容如下:1、确定督导人人员,督导人员优先为医务务人员,也可为患者家属。若选择家属,则必须对家家属进行培训。同时与患者者确定服药地点和服药时间间。按照化疗方案,告知督督导人员患者的“肺结核患患者治疗记录卡”或“耐多多药肺结核患者服药卡”的的填写方法、取药的时间和和地点,提醒患者按时取药药和复诊。2、对患者的的居住环境进行评估,告诉诉患者及家属做好防护工作作,防止传染。3、对患患者及家属进行结核病防治治知识宣传教育。4、告告诉患者出现病情加重、严严重不良反应、并发症等异异常情

8、况时,要及时就诊。若72小时内2次访视视均未见到患者,则将访视视结果向上级专业机构报告告。 (三)督导服服药和随访管理 11.督导服药 (11)医务人员督导:患者服服药日,医务人员对患者进进行直接面视下督导服药。(2)家庭成员督导:患患者每次服药要在家属的面面视下进行。 2.随访评估 对于由由医务人员督导的患者,医医务人员至少每月记录1次次对患者的随访评估结果;对于由家庭成员督导的患患者,基层医疗卫生机构要要在患者的强化期或注射期期内每10天随访1次,继继续期或非注射期内每1个个月随访1次。 (1)评估是否存在危急情情况,如有则紧急转诊,22周内主动随访转诊情况。 (2)对无需紧紧急转诊的,了

9、解患者服药药情况(包括服药是否规律律,是否有不良反应),询询问上次随访至此次随访期期间的症状。询问其他疾病病状况、用药史和生活方式式。 3.分类干预预 (1)对于能够够按时服药,无不良反应的的患者,则继续督导服药,并预约下一次随访时间。 (2)患者未按按定点医疗机构的医嘱服药药,要查明原因。若是不良良反应引起的,则转诊;若若其他原因,则要对患者强强化健康教育。若患者漏服服药次数超过1周及以上,要及时向上级专业机构进进行报告。 (3)对出现药物不良反应、并并发症或合并症的患者,要要立即转诊,2周内随访。 (4)提醒并督督促患者按时到定点医疗机机构进行复诊。 (四)结案评估 当当患者停止抗结核治疗

10、后,要对其进行结案评估,包包括:记录患者停止治疗的的时间及原因;对其全程服服药管理情况进行评估;收收集和上报患者的“肺结核核患者治疗记录卡”、“耐耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核核病定点医疗机构进行治疗疗转归评估,周内进2行电电话随访,看是否前去就诊诊及确诊结果。四、服务务要求(一)在农村地区区,主要由村医开展肺结核核患者的健康管理服务。 (二)肺结核患者健健康管理医务人员需接受上上级专业机构的培训和技术术指导。(三)患者服药药后,督导人员按上级专业业机构的要求,在患者服完完药后在“肺结核患者治疗疗记录卡”/“耐多药肺结结核患者服药卡”中记录服服药情况。患者完成疗程后后,要将“肺

11、结核患者治疗疗记录卡”/“耐多药肺结结核患者服药卡”交上级专专业机构留存。(四)提提供服务后及时将相关信息息记入“肺结核患者随访服服务记录表”每月记入1次次,存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机机构共享。 (五)管理期间如发现患者从本本辖区居住地迁出,要及时时向上级专业机构报告。五、考核指标 (一)肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数数/辖区同期内经上级定点点医疗机构确诊并通知基层层医疗卫生机构管理的肺结结核患者人数100%。 (二)肺结核患患者规则服药率=按照要求求规则服药的肺结核患者人人数/同期辖区内已完成治治疗的肺结核患者人数1100%。规则服药:在整整个疗程中,患者在规定的的服药时间实际服药次数占占应服药次数的90%以上上。 六、绩效考核核 按照国家卫生计计生委和省卫生计生委的要要求，县级每季度对基层医医疗卫生机构服务情况进行行考核1次，充分发挥考核核结果在激励、监督和资金金安排方面的作用。考核结结果与经费补助以及单位主主要负责人的年度考核和任任免挂钩，作为人员奖惩及及核定绩效工作的依据。 七、经费保障 肺结核患者健康管理服