《急性化脓性腹膜炎》PPT课件.ppt

1、1,重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室课件,2,急性化脓性腹膜炎Acute suppuative peritonitis,王 佾 医学硕士、主任医师 重庆市第九人民医院外科学教研室重庆医科大学北碚附属医院外科学教研室,3,主要内容,第一部份 急性弥漫性腹膜炎 1. 腹膜的解剖及生理 2. 腹膜炎的分类 病理生理 临床表现及诊治 第二部份 腹腔脓肿 1. 膈下脓肿 2. 盆腔脓肿 3. 肠间脓肿,4,目的要求,掌握急性化脓性腹膜炎病因病理、临床表现和诊断。 掌握 诊断性腹腔穿刺、剖腹探查及手术治疗指征。 熟悉常见腹腔脓肿的治疗,5,腹膜的解剖及生理,6,腹膜的解剖(一,腹膜 是一层很薄的浆膜，

2、分脏层和壁层。 脏层腹膜 覆盖内脏表面，形成浆膜层以及网膜、肠系膜、韧带，固定内脏器官 壁层腹膜 覆盖于腹壁、横膈脏面、盆壁内面,7,神经支配,壁腹膜体神经(肋间神经和腰神经的分支) 支配，对各种刺激敏感，定位准确。 腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或打嗝,8,神经支配,脏腹膜自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢。 对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部。 重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹,9,大网

3、膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,10,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通,11,腹膜腔男性：密闭 女性：与体外相通,12,二)腹膜的生理功能,1、分泌功能 每日约分泌150 ml液体润滑内脏，当受刺激时分泌增多。 2、吸收功能 有强大的吸收作用可吸收积液、血液、空气。上腹大于下腹。 3、防御功能 渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物。下腹大于上腹。 4、修复功能 当腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连，防止感染扩散并修复受损组织。但广泛粘连易引起肠梗阻,13,急性弥漫性腹膜炎 ( Acute diffuse per

4、itonitis,14,一) 概述,由于细菌感染、损伤或消化液、尿液、血液等刺激引起的腹膜急性炎症。 是外科常见危重疾病， 多需手术治疗 才能挽救病人生命,15,二) 分类,1).按发病机制分类： a. 继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)：最常见,继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症。 b. 原发性腹膜炎(Primary peritonitis)：少见，腹腔内无原发病症，或病因不明之腹膜炎,16,二) 分类,2).按病因分类： a. 非细菌性 肝破裂、大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染； b.细菌性 几乎所有的腹膜炎都是细菌性。 (3

5、).按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性,17,二) 分类,4).按累及范围分类： a.局限性 病变局限于腹部一个象限(即1/4)。 b.弥漫性 病变已超过腹部一个象限,18,继发性腹膜炎 (secondary peritonitis,定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。占整个腹膜炎的98%。 病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染,19,继发性腹膜炎 (secondary peritonitis,病因： 空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等； 空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；

6、腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎； 手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏,20,继发性腹膜炎常见原因,21,原发性腹膜炎 (primary peritonitis,定义：腹腔内无原发病症或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎，又称自发性腹膜炎。多见于10岁以下的儿童和婴儿。常因抵抗低下，在上感、丹毒、肾病等疾病的过程中发生。发病率占2%。 病原菌：视原发病而异，多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌,22,细菌进入腹腔途径 1. 血源性：上呼吸道、泌尿系感染菌血症腹膜炎;婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。 2. 逆行性感染: 由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎。 3.

7、 直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 4. 透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔,23,急性腹膜炎的病理,一).分泌作用-消化液,粪便细菌等入腹腔刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性呕吐)导致失水电解质紊乱,有效循环血量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖. (二).腹膜吸收-吸收腹腔液时,细菌和毒素吸收入血引起败血症和感染性休克.如不及时处理可导致病人死亡. (三).肠麻痹-引起肠管高度膨胀压迫膈肌,影响心肺功能,加重休克,24,急性腹膜炎的病理生理,25,急性腹膜炎临床表现 (clinical situation,26

8、,一）症状,1）.腹痛：持续性剧痛，是最主要的临床表现，一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。 （2）.呕吐：早期为反射性呕吐 (胃内容物)，后期为麻痹性肠梗阻所致 (黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物,27,一）症状,3）.体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。 （4）.全身反应：表情痛苦，烦燥不安，卷曲卧位，发热;口干，眼眶凹陷，皮肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等重度脱

9、水，代谢性酸中毒，休克表现,28,二）腹部体征,腹部检查一般按视、触、叩、听的顺序进行。 急腹症时可按视、听、叩、触顺序进行，以避免因腹部触诊影响肠鸣音的听诊。 腹部触诊：由浅入深，先健后患，左下方按逆时针方向进行,29,二）腹部体征,1）视：腹胀,腹式呼吸减弱或消失; 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。 （2）听：肠鸣音减弱或消失。 （3）叩：胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出现移动性浊音。 （4）触：腹膜刺激征 即压痛 反跳痛 腹肌紧张; 肌紧张重者可有板状腹(胃肠或胆囊穿孔)。 （5）直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿,30,三）辅助检查

10、,1.血常规： 白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现,31,三）辅助检查,2.腹部立位平片： 小肠普遍胀气并有多个小液平面的肠麻痹征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体,32,三）辅助检查,3.B超检查： 可查出腹内有液体。 4.腹穿: 部位: 两侧下腹部髂前上棘内下方。 注意: 穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺,33,三）辅助检查,4.腹穿,34,三）辅助检查,5. CT：腹腔内实质脏器病变,35,四）辅助检查,6. 直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。 7. 阴道检查或后穹隆穿刺,3

11、6,诊 断 (diagnosis,1. 有无腹膜炎存在 (1) 症状：腹痛，呕吐，发热； (2)体征：腹膜刺激征，腹部压痛，反跳痛，肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失，腹穿: 抽出脓性液体（性质如上述）； (3) 血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高,37,诊 断 (diagnosis,2. 性质 ()继发性: 病变局限于腹部 - 腹痛先局限后弥漫，逐渐加重。先腹痛后发热。腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主的细菌； (2) 原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后腹痛，腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主的细菌。 3. 原发病变部位 根据病史，查体，辅助检查可确诊,38,治 疗(treat

12、ment,一非手术疗法 适应症：病情较轻、或病史较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （l）体位：半卧位 （2）禁食、胃肠减压： （3）纠正水电解质紊乱： （4）抗生素： （5）补充热量和营养： （6）镇定、止痛、吸氧,39,治 疗(treatment,二.手术治疗 1.手术疗法指征： （1）经非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2）腹腔内原发病严重，如腹腔内脏器损伤破裂，绞窄性肠梗阻，胃肠道或胆管坏死穿孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎； （3）腹膜炎重，腹腔积液多，肠麻痹重或中毒症状严重，尤其是有休克表现者。 （4）腹膜炎病因不明

13、，无局限趋势,40,治 疗(treatment,2.手术治疗方法 （1）麻醉方法： （2）处理原发病： （3）清理腹腔： （4）引流,41,治 疗(treatment,2）处理原发病： 切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查： 保护肠管、不要过多地解剖和分离以免感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连,42,治 疗(treatment,处理方法： 胃十二指肠溃疡穿孔，穿孔时间不超过12小时，可做胃大部切除术。 坏疽的阑尾及胆囊应切除，如果局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术时，只宜做应急处理，行腹腔引流或胆囊造口术。 坏死的小肠尽可能切除吻合。 坏死的结肠如不能切除吻

14、合，可行坏死肠段外置,43,治 疗(treatment,3）清理腹腔： 开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及液体，清除食物残渣、粪便、异物等。脓液多积聚在病灶附近、隔下、两侧结肠旁沟及盆腔内。 可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁。病人高热时可用410生理盐水灌洗，有助于降温。是否放入抗生素？ 腹内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利引流,44,治 疗(treatment,4）充分引流： 目的：把腹腔内的残留液和继续产生的渗液引出体外，以防止发生腹腔脓肿。 引流物：硅管；乳胶管；烟卷等。 引流指征： 坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除； 坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液； 手

15、术部位有较多的渗液或渗血； 已形成局限性脓肿,45,腹 腔 脓 肿 abdominal abscess,46,概述,脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见,47,概述,膈下脓肿 (subphrenic abscess) 盆腔脓肿 (pelvic abscess) 肠间脓肿 (interloop abscess) 其它脓肿,48,膈下脓肿 subphrenic abscess,定义：脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜以上的间隙内者，通称膈下脓肿,49,膈下脓肿 subphrenic abs

16、cess,左肝上间隙 肝上间隙 右肝上间隙 膈下间隙 左肝下前 左肝下间隙 肝下间隙 左肝下后 右肝下间隙 腹膜外间隙,50,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,51,腹腔脓肿病理,1.感染途径 （1）积聚 （2）细菌经门静脉和淋巴系统到达 2.发生率 70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液被完全吸收；30%发生局限性脓肿。 3.脓肿的位置 十二指肠溃疡穿孔、胆管化脓性疾病、阑尾炎穿孔，脓肿常发生在右膈下；胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左膈下,52,腹腔脓肿病理,4.转归 （1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。 （2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。 膈下感染可引起反应

17、性胸腔积液，或经淋巴蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。 个别的可穿透结肠形成内屡而“自家”引流。 腐蚀消化道管壁引起消化道反复出血和肠瘘、胃瘘。 如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症,53,腹腔脓肿临床表现（一,全身症状： 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加,54,腹腔脓肿临床表现（二,局部症状： 脓肿部可有持续钝痛，咳嗽、深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈下感染可通过淋巴引

18、起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸,55,腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（一,1.病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。 2.X线透视： 患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液,56,腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（二,3.X线摄片 发现胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等； 膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位； 脓肿含气者可有液气平面。 4.B超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。 5.CT检查 定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系,57,58,腹腔脓肿诊断和鉴别诊断（三,6.在CT 、B超或

19、X线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。 小的脓肿可在吸脓后注入抗生素治疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓胸、肝脓肿与此病部位接近，三者早期不易区别,59,60,61,治 疗,1.经皮穿刺插管引流术 优点：手术创伤小； 可在局麻下施行； 一般不会污染游离腹腔； 引流效果好。 适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿,62,治 疗,2.切开引流术： （1）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口,63,1）经前腹壁肋缘下切口,适应证： 肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。 缺点：膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足,64,2）经后腰部切口,适应证： 肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。 方法： 在第12肋下缘做切口。切除第12肋，平第1腰椎切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。 检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用针穿吸试探，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管