老年跌倒的评估与处理ppt

1、老 年 跌 倒,北京老年医院 康复医学科 陈雪丽,目 录,老年跌倒概述 老年跌倒评价 老年跌倒预防,老 年 跌 倒 概 述,定义,跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上；如果患者失去平衡在摔倒的过程中由他人辅助倒在地板上，这也被称作为跌倒。 按照国际疾病分类（ICD-10）对跌倒的分类，包括以下两类：从一个平面至另一个平面的跌落；同一平面的跌落。 老年跌倒是多因素导致的一种老年综合征,How serious is the problem of falls,流行病学数据-1,跌倒严重影响老年人的健康水平、功能状况和生活质量，甚至危及生命，已经成为严重的公共卫生问

2、题； 社区老年人35-40%每年至少跌倒一次，其中10%反复跌倒，超过30%跌倒相关损伤需要治疗，10-15%造成头部、骨关节和软组织损伤，危害最大的是髋部骨折，约50%无法恢复原有的独立生活和居住状态，生活质量明显下降，约25%6个月内死亡； 跌倒后即使没有身体损伤，20-55%由于害怕跌倒、丧失信心、恐惧等引起活动能力下降、活动范围受限、生活质量下降； 住院患者发生跌倒是最高的或前三位医院内不良事件,跌倒的危害,髋部骨折的后果 6个月内死亡率为20-25%； 50% 丧失独立生活能力； 30% 能恢复先前的移动水平 (Kenny and Richardson 2001)； 1/10髋部骨折

3、是第二次； 跌倒导致的髋部骨折需要昂贵的医疗费用 $ 14,300 一次急性跌倒相关的每日住院花费 $1,200 (Cotter et al 2006,流行病学数据-2,随着老年人口比例的增加，跌倒将对医疗服务体系造成更严重的经济冲击； 2000年美国用于治疗老年人跌倒损伤的费用是190亿美元，估计到2020年会超过320亿美元； 2003年英国60-64岁人群跌倒治疗费用是30万英镑/I万人/年，75-79岁人群的治疗费用增至150万英镑/1万人/年； 2001年澳大利亚用于老年人跌倒的医疗支出达到8640万澳元，估计2021年将达到1.81亿澳元,流行病学数据-3,目前，我国有老年人1.3

4、 亿，每年至少有2000万人发生2500万次跌倒，直接医疗费用在50亿元以上，社会代价约为160-180亿元； 1996年WHO统计年鉴中,我国60岁以上人群跌倒死亡率位居前列，医院伤害急症中跌倒占41.2，居伤害原因的第3位； 北京城市社区调查显示，跌倒发生率为18.0%，是老年人伤害的首位死因，医疗花费每次平均209元,跌倒是病,是常见的老年综合征 缩短老人寿命 家庭社会负担增加 医疗费用增加 增加护理费用 住院时间延长 预防可以达到提高生存质量和健康期望的目的,国内老年跌倒研究现状,医务界和公众对老年跌倒及其危害性认识严重不足，没有作为一种疾病对待； 只重视跌倒后造成的身体损伤，忽视其心

5、理伤害； 只重视跌倒后的损伤的治疗，忽视跌倒的预防和病因诊治； 预防跌倒的临床研究较少，尤其缺乏大样本的随机对照研究； 缺乏规范的医疗机构的跌倒上报系统； 缺乏适合国情的行之有效的预防跌倒指南； 跌倒的预防干预尚未纳入医保范围,跌倒相关的危险因素,性别：女性 男性 服用多种药物 年龄(80) 抗精神病药物 跌倒史 利尿剂 约束活动 抗心律失常药 视力损害 感觉减退 尿失禁 下肢无力 1 慢性病 步态异常 认知功能障碍 害怕跌倒 抑郁症 环境危险,老年跌倒相关的生理变化1,老年人步态的基本特点是下肢肌肉收缩力下降，脚跟着地，踝、膝屈曲动作缓慢，伸髋不充分，导致行走缓慢，步幅变短，行走不连续，脚不

6、能抬高到一个合适的高度，引发跌倒的危险性增加； 步态稳定性下降和平衡功能受损；步态的步高、步长、连续性、直线性、平稳性与老年人跌倒危险性密切相关； 老年人骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害、退化是引发跌倒的常见原因。尤其是股四头肌力量下降和骨质疏松使跌倒导致的髋部骨折危险性增加。而且随增龄而急剧上升，据统计，8084 岁跌倒者髋部骨折发生率是6064 岁的100 倍，而且后果严重,老年跌倒相关的生理变化2,老年人中枢控制能力下降，对比感觉降低，摇摆较大，反应能力下降、反应时间延长，平衡能力、协同运动能力下降； 感觉系统包括视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，传入中枢神经系统的信息直接影响机体

7、的平衡功能。老年人常表现为视力、视觉分辨率、视觉的空间/深度感及视敏度下降，触觉下降，传导性听力损失、老年性耳聋，以及踝关节的躯体震动感和踝反射、趾关节的位置觉下降，均可导致平衡能力降低； 老年女性人数高于男性，尤其是高龄人群，加之活动少、肌力差、平衡受损、认识能力受损等因素比老年男性严重所致,老年跌倒相关的病理因素,神经系统疾病：脑血管意外、帕金森病、小脑病变、前庭疾病、外周神经病变；心血管疾病，体位性低血压、椎动脉供血不足，认知障碍，痴呆，尤其是Alzheimer型和抑郁型； 眼部疾病：白内障、青光眼、黄斑变性、偏盲；其他，风湿病、骨质疏松，足部疾病，贫血、虚弱、脱水、低氧血症、电解质紊乱

8、等； 心理因素：沮丧、抑郁、焦虑、情绪不佳以及害怕跌倒的心理状态及由此导致与社会的隔离均会增加老年人跌倒的危险性； 同时患有多种疾病,老年跌倒相关的环境因素,包括周围环境的危险、无序和老年人对环境的适应性较差； 老年人跌倒意外中50%与外周环境密切相关； 室内照明不足、床和家具高度不合适、日常用品摆放不当、卫生间无扶拦把手、光滑的室内装潢和地面，步行途中过多障碍物，过道和楼梯照明不足、台阶过高，室外路面湿滑、不平坦，以及不合适的鞋子和助行器均会增加老年人跌倒的危险性； 老年人是否独居，以及与社会的交往和联系程度都会影响老年人跌倒的发生率,老年跌倒相关的药物,药物：精神类药物，抗抑郁药、抗焦虑药

9、、催眠药、抗惊厥药、镇静剂；心血管药物，降压药、利尿剂、血管扩张剂；其他，降糖药、非甾体类、止痛剂、多巴胺类、抗帕金森病等药物。 同时服用多种药物,长期卧床并发症,压疮（Pressure sores） 骨脱钙/骨质疏松症（Bone resorption） 体位性低血压（Postural hypotension） 肺部感染（Pneumonia） 血栓性静脉炎和栓塞（Thrombophlebitis and thromboembolism） 尿失禁（Urinary incontinence） 便秘和大便干燥（Constipation and fecal impaction） 挛缩（Contract

10、ures）,老 年 跌 倒 预 防,跌倒诊疗中的误区,治疗跌倒的后果（骨折、撕裂伤），不注重跌倒的预防和探究导致跌倒的原因； 大错误 认为没有导致骨折的跌倒是一个轻微事件； 忽视跌倒造成的心理损伤,正确的策略,采集病史 (患者,家属,目击者) 跌倒时机体状况：机体所患疾病，近期有无恶化或并发症、急性疾病、用药及平常活动量等情况； 发作前有无先兆症状(头晕、眩晕、不稳感、心悸等)，对病因诊断有辅助作用。 针对性的临床检查 处理 跌倒的急性促发因素 47:850-3)。 新近再发的骨关节炎或其他的急性疾病,病史-3,患者跌倒后的状况? 患者的全身健康状况, 包括任何急性病及跌倒的危险因素 (如:

11、视力障碍, 骨关节炎,体格检查 1 -步态,患者能不能承受体重? 如不能应该考虑骨折 步态(“站立行走”试验)和下肢检查用于鉴别: 小脑症状 帕金森病 周围神经病变 关节炎 骨折,体格检查 2 -心血管系统,体位性低血压是常见的重要原因 这种原因有潜在的可纠正性,尤其是由药物或脱水引起的 体位性低血压在自主神经病变或帕金森病患者也可能发生 在一天的不同时间多次核查不同体位的血压(血压一天中有波动) 其他重要心血管原因: 主动脉狭窄, 心律失常,体格检查 3 其他重要原因,视觉 视力下降是居住在社区的老年人中跌倒的最常见原因，是可以纠正的 认知功能 痴呆是住院老人中的最常见原因 (判断能力, 视

12、觉空间感觉能力) 谵妄是另一常被忽略的重要原因,跌倒常见的重要危险或诱发因素-1,盲/视觉障碍（屈光不正、白内障、黄斑变性、青光眼、视野缺陷） 感染泌尿系或其他 认知功能障碍痴呆和谵妄 心血管疾病 体位性低血压（最好在23天内多次测量，单次测量有假阴性。平卧位5分钟，在站立后即刻和站立后2分钟重复测量，收缩压下降20mmHg，舒张压下降10 mmHg有意义 颈动脉窦超敏或排尿晕厥 心律不齐、主动脉狭窄、心肌梗死,跌倒的常见重要危险或诱发因素-2,中枢或外周神经疾病卒中、小脑病变、帕金森综合症、外周神经病变 骨关节炎/肌肉骨骼系统疾病 药物作用在脑的药物（例如抗抑郁剂、抗精神病药抗胆碱药、抗癫痫

13、药）和作用在心血管系统药物（如抗高血压和利尿剂） 生化异常例如低钠血症、低钾血症、低血糖 环境的危险因素,跌倒后的治疗-1,跌倒后如软组织损伤、骨折和撕裂需作适当的处理. 对患者进行针对性的康复训练和心理治疗，预防卧床不起和心理障碍 对因跌倒而卧床不起的患者，检查是否有脱水、压迫性褥疮、体温过低等并发症 检查体位性低血压, 尤其是在急诊室被忽略的 检查心律失常和心肌梗塞 (ECG) 检查感染,尤其是老年人中的尿路感染 (中段尿) 检查生化异常 (例如低钠,低钾血症,跌倒后的治疗-1,关注潜在的危险因素； 反复跌倒者应给予适当的评估及处理易感因素； 可考虑推荐老年评估或跌倒门诊； 注重心理因素,

14、记忆小贴士 (AEIOU, ABC,A (anti-drugs) E (environmental, including footwear) I (infections) O (osteoarthritis) U (unwell) Blind/BP/Biochemistry Cognitive impairment CNS (&PNS) disorders Continence problems (incontinence/nocturia,跌倒的原因,引起跌倒的原因是多方面的，在因跌倒而住院的老年人中， 内在原因占45%； 外在原因占39%； 原因不明者为16,Falls,Environme

15、nt,People,Materials,Decreased Sensorium,Lack of knowledge,Patient,Relatives,Staff,Fall Risk Factors, Restraint Application,Nursing,MD,Ancillary,Unavailable sitters,High Acuity,Wet floors Bed Bedroom,Clutter Elimination,IV Poles Chairs Ambulating Commode Bathroom Unassisted,Broken brakes,Urine,Water,

16、Broken Bed,Age 65 Medications Vision,Sedation Narcotics Cardiac Drugs Sleepers Seizure Meds,Gait/ Imbalance/Impaired Mobility,Restraint Use,Commodes,Medical DX,Bed Alarms Not Available,Old prescriptions,跌倒的预防,报道显示，单因素的跌倒预防干预对老年人是无效的； 多因素综合的预防干预措施对老年人是有效的； 目前国外多采用多因素综合的干预措施减少老年跌倒的发生； 针对导致跌倒的危险因素进行干预；

17、 老年跌倒的发生是可以减少的，但不能完全消除,跌倒的多因素综合预防措施-1,在社区、家庭居住的老年人 定期体检：视力、听力、心脑血管疾病等 合理用药 对高危人群进行健康宣教 控制已患疾病 家庭、小区环境的改造，建立安全环境 舒适的衣服和鞋子 坚持不懈的适当的体育锻炼,跌倒的多因素综合预防措施-2,住院老年患者 定期跌倒风险评估 安装警示装置和标记 患者、家属/陪护人员、医护人员的教育和培训 减少医源性的危险因素 消除环境危险 控制已患疾病 使用辅助器具 康复训练,辅助用具,髋关节保护器 移动辅助用具 手杖 轮椅 助行器 卫浴辅助用具 升降座便器,关节保护装置,防跌倒的康复训练,坚持参加规律的体

18、育锻炼 增强肌肉力量 柔韧性 平衡能力 步态稳定性 灵活性 减少反应时间 应针对不同人群，由专业人员帮助制定锻炼计划（内容、强度和时间） 如散步、慢跑、太极拳等； 研究表明，太极拳对于预防跌倒的效果作用十分显著,太极拳和跌倒,Atlanta FICSIT Trial 200 community dwelling elders 70+ Intervention: 15 weeks of education, balance training, or Tai Chi Outcomes at 4 months: Strength, flexibility, CV endurance, composi

19、tion, IADL, well being, falls Falls reduced by 47% in Tai Chi group Wolf JAGS 1996,跌倒的预防措施及康复研究结果1,髋关节保护器的作用：如芬兰6的一个随机对照研究，评价了Danish型髋部保护装置减少老年人骨折危险性的效果，显示干预组髋部或股骨颈骨折危险性显著下降。 跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折，尤其是骨质疏松患者。研究发现，高危人群中每天摄入钙剂1 000 mg、维生素D 800 IU可以减少跌倒的发生。故有学者建议老年人，应适当补充维生素D、钙剂，对绝经期女性必要时应进行激素替代治疗，以降低跌倒后的损伤

20、,跌倒的预防措施及康复研究结果2,运动训练对跌倒的预防作用：研究发现，适当锻炼可以提高上下肢的力量、机体的平衡和协调以及移动技能，从而提高对环境危险因素的应变能力，降低跌倒的危险性；即预防跌倒最有效的方法是锻炼，而不是药物 如澳大利亚对社区居民进行预防跌倒的健康教育项目，覆盖46万人，费用600万澳元，最终使跌倒的发生率减少了22%，跌倒所致的住院数减少了20,Multifactorial Intervention,P = .04,Tinetti et al 1994 NEJM,康复小组会议,我院康复科定期召开康复小组会议，必要时邀请患者和家属共同参加，共同讨论康复计划，同时向患者和家属进行包

21、括预防跌倒在内的健康宣教,多学科会议,2006年起，我院在全面开展多学科协作医疗模式对住院老年患者进行管理，由于康复科、营养科、临床药学早期介入住院患者的医疗过程，减少了住院患者跌倒的发生,院内预防跌倒设施,跌倒风险评估,自2009年起，我院对住院老年患者开展了跌倒风险评估，并对存在中、高度跌倒风险的患者进行护理干预。 目的： 预见跌倒发生的可能性，制定有针对性的预防管理措施，减少跌倒发生,老年评估室和跌倒门诊,服务对象：既往有跌倒史或由于害怕跌倒导致活动减少的老年人； 服务流程,老年人,跌倒门诊,跌倒相关的病史,相关的医学检查,体 格 检 查,跌倒危险因素评估,跌倒风险评估,综合评估,制定预

22、防干预计划、 实施干预措施,对社区居住的老年人的预防干预措施,社区卫生服务站医护人员的培训； 健康宣教； 跌倒相关危险因素评估； 运动指导； 提倡拄拐运动和太极拳,痴呆跌倒,痴呆跌倒-1,痴呆患者跌倒的发生率为 40 - 60%； 精神疾患的跌倒者会出现骨折； 更长更差的预后,痴呆跌倒-2,步态变化 阿尔海默氏病 血管性痴呆 帕金森氏病 脑积水 酒精相关的痴呆 Huntington病 额叶损伤 行走不稳、共济失调、额叶损伤、帕金森病 神经性的、偏瘫、痉挛,痴呆跌倒-3,Alzheimers disease 跌倒危险因素增加 步态缓慢 标指向动作缓慢 平衡损伤 记忆和命名障碍 同时执行两种任务能

23、力下降 (边交谈边行走,痴呆跌倒-4,Shaw et al 1998: “痴呆病人为甚麽跌倒? 处理中枢受损 平衡和步态障碍 药物 中枢系统紊乱 自主神经疾病 Puiseux et al. 2005: “痴呆 & 跌倒: 2 个相关的老年综合症” 步态&平衡不稳 药物的副反应 行为异常 害怕跌倒 视力减退 神经心血管紊乱 营养不良 危险的环境,痴呆跌倒-5,导致痴呆患者跌倒的其他因素 导致痴呆的疾病所致的步态不稳 运用障碍 药物 镇静药、 精神抑制药、抗抑郁药 躁狂病人的徘徊/力竭 注意力下降 表述能力下降 观察危险和警示能力下降-不害怕跌倒 状态不良 营养不良/维生素缺乏 自主神经紊乱 睡眠

24、周期颠倒 失禁 不能有效地使用步行器 感知觉障碍,痴呆跌倒-7,大多数跌倒的研究排除痴呆患者； 只有很少关于痴呆患者跌倒的干预研究； Jensen et al JAGS 2003 在居民照顾机构的研究显示，痴呆患者（MMSE 19 ） 多方位的干预跌倒对痴呆患者是无效的； Fiona Shaw et al BMJ 2003 在社区持续1年的研究显示，多方位的干预跌倒对痴呆患者是无效的,跌倒的评价和研究方法,生物学机制研究,跌倒的危险因素和跌倒预防的基础科学研究 着眼于影响机体平衡功能的因素和对平衡控制的干预性研究，重点是对神经系统、本体感知觉、前庭功能、骨骼肌系统与跌倒的关联强度进行研究。 应

25、用科学、运动医学对跌倒预防的研究 包括运动中跌倒的原因分析与预防，以及运用医疗辅助器械或运动、锻炼对预防跌倒和降低骨折危险性的研究。 针对多个跌倒的危险因素进行社区干预研究 包括步态与平衡功能的检测、合理化药物治疗、身体训练，以及家庭安全的评价,步态和平衡功能的测评方法-1,活动步态指数（the dynamic gait index，DGI） Shumway Cook研制，用于评估受试者调整步态变化的能力；要求受试者测试8种不同的步态；每种步态得分03分，分别代表差到优良4个等级的评分，总分024分，得分越高提示平衡功能越好；得分小于18分提示跌倒的危险性增高。 功能性伸展测试（functio

26、nal reach test，FRT） Duncan研制，用于测试体位控制能力与静态平衡功能；受试者手臂前伸的最大距离（直立、肩前屈90）小于7英寸提示移动功能受限；可在5 min内完成。约30%36的老年人由于认知功能障碍而不能进行记时起立行走测试和功能性伸展试验,步态和平衡功能的测评方法-2,多方向伸展测试（multi-directional reach test, MDRT） 该测试是一种简便、有效的测量四个方向（前后左右）稳定性的评测方法。与Berg平衡量表有很好的正相关，与记时起立行走试验有很好的负相关。 Berg平衡量表（berg balance scale，BBS） 该量表用于测

27、评平衡与移动功能，1520 min可完成。包括14项日常生活测试项目；每项5级评分（04分），0分为不能完成，4分为独立完成，总分56分，得分越高，提示平衡功能越好；BBS评分45分提示有跌倒可能。BBS是目前应用较广泛的量表之一,步态和平衡功能的测评方法-3,单腿平衡测试（one-leg balance test） 受试者分别在睁眼和闭眼时单腿站立并保持平衡5 s。该测试简便而易于操作，能够反映测试者在日常生活中的体位、步态变化，但不能预测所有的跌倒事件。有研究显示，该测试敏感性36，特异性76，阳性预测值为31。 平衡功能自我感觉测试（balance self-perceptions te

28、st, BSPT） 用于测定受试者对平衡程度的感知以及跌倒风险对日常生活干扰的认识；受试者要被问及他们在行使12项可量化的基本日常活动时是否会失去平衡的信心。自我评估得分为060分，得分越高提示被测试者的日常生活越不受害怕跌倒心理的影响,步态和平衡功能的测评方法-4,改良的步态异常等级量表（modified gait abnormality rating scale ,GARS-M） 可评价步态及预测社区老年人群跌倒风险；包括7项步态测试,每项测试为4级评分法（03分），总分021分，分数越高，表示步态异常和有跌倒风险的程度越大。有研究表明，该量表预测个体跌倒的敏感性和特异性分别为62和87。

29、 Tinetti步态和平衡测试（tinetti gait and balance test） 通过测试受试者的步态和平衡来预测老年人跌倒的危险性；包括步态测试和平衡测试两部分。平衡测试有9项，满分16分，步态测试有7项，满分12分，总分（平衡步态）为28分。完成时间1015 min。总分1924分，预示有跌倒风险；小于19分，预示高跌倒的风险。有研究表明，其敏感性和特异性分别为70和53,体能测评方法,身体能力测试（physical performance test，PPT） 对受试者躯体多方面功能的直接测评；包括9项静态和动态的平衡试验。每项分5个等级的评分（04分），总分36分。得分越高，

30、功能越好。根据完成规定条目的难易程度以及所需时间进行测评。研究表明，其特异性为71、敏感性为79，且其与Tinetti步态试验有较高的相关性。 记时起立行走测试（time up and go test，TUG） 此测试是经Podsiadlo将原版本改良而成的一种简便、实用的定势能力测试,12 min可完成，不受场地限制。通过计算完成指定任务花费的时间来测评受试者的稳定功能。完成时间小于20 s，表明有独立的活动能力；完成时间大于30 s，则表明受试者需要帮助才可完成大部分活动；完成时间介于2029 s之间，需附加测试评定其功能活动水平。该测试敏感性和特异性为87，是一项可靠的测试，与BBS有很好的相关性,跌倒自我信念的测评方法,跌倒功效量表（the falls efficacy scale，FES） Tinetti提出，用于测评老年人进行日常活动时对跌倒的自我功效和对不发生跌倒的自信程度。包括10个问题，每题110分，总分100分。FES以室内活动为测评内容，最适合于家居和运动能力低下的老年人，是目前应用较广泛的量表之一。 老年人活动与害怕跌倒量表（survey of activities and fear of falling in the elderly，SAFFE） 用于区分害怕跌倒及活动受限的程度