肠内营养途径的选择

1、肠内营养途径的选择,营养摄入 营养消耗 营养需求,营养不良,并发症,疾病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 住院期延长 死亡率增加,医疗费用增高,据统计40%-50%的住院病人有营养不良,定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险。 有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后 有些有营养风险的患者已经存在营养不良,营养风险(Nutritional Risk),临床营养治疗的意义,营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能，促进 病人康复的不可或

2、缺的重要临床治疗手段。 满足机体营养需求； 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； 促进伤口愈合； 增强免疫力，减少并发症； 降低死亡率，缩短病程。,营养治疗在综合治疗中的地位,营养,营养支持“金标准”途径的改变,20世纪70年代 “当病人需要营养支持时 首选静脉营养“ 20世纪80年代 “当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养“ 20世纪90年代 “当肠道有功能且能安全使 用，使用肠内营养” 当前 “全营养支持，肠内首选， 肠内肠外联合应用“,肠内营养的概念,肠内营养（enteral nutrition，EN）：是指经胃肠道用经口喂养或管饲的方法来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的营养支持

3、方式。广义的EN还包括住院病人经口摄入的普通饭、软饭、半流质、流质等医院常规膳食，各种治疗膳食、试验膳食和代谢膳食等。,肠内营养的优点,改善门静脉系统循环 有利于恢复肠功能 有利于维护肠屏障功能 有利于改善肝胆功能 有利于蛋白质合成 有利于肠襻组织的康复 有利于免疫功能的调控 对物质的吸收有一定的选择性,事例教训,著名播音员,法国超级女模卡罗,口服 鼻胃管 鼻十二指肠管/空肠管 经皮内镜下胃造口(PEG) 经皮内镜下空肠造口术（PEJ) 术中胃/空肠造口术 胃、肠造瘘口,肠内营养的途径,肠内营养是胃肠功能正常患者进行营养支持的首选治疗手段，如何选择正确的途径则是保证肠内营养安全有效的基本条件，

4、那么怎么样为不同疾病患者的肠内营养治疗提供个体化的选择呢？下面就介绍一下肠内营养途径的选择。,肠内营养途径分为经口营养和管饲营养两种,经口营养,管饲营养途经,1.经口营养：通过正常的经口吞咽途径摄取食物，适合意识清醒吞咽功能正常病情较轻的患者或疾病康复期的患者。 2.管饲营养：通过管道将营养物质输注到患者胃肠内，来达到肠内营养支持的目的。,1）原则：满足肠内营养需要；置管方式尽量简单、方便；尽量减少对患者的损害；患者舒适和有利于长期带管。 2）常用的管饲营养途径：经鼻胃管途径、经鼻空肠置管喂养、经皮内镜下胃造口（PEG），经皮内镜下空肠造口（PEJ）。,胃造口喂养 （PEG）,胃造口/空肠喂养

5、 （PEJ）,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,需要肠内营养,短 期,鼻 饲 管,经皮导管,鼻胃管,十二指肠/空肠管,手术空肠管,管饲营养中导管的材质,管饲营养中导管的材质各有不同，现常用的为聚氨酯材料导管，较之前所用的橡胶或聚氯乙烯材料的导管有了更多的优点。,几种材质导管的对比,几种材质导管的对比,“集束型”VS “弹簧型”钢丝，便于插管操作 内外径比例（约0.62），不易打折堵管,头部开口加侧孔,CH14,110cm; CH10,130cm; CH8,90cm; CH6,60cm,鼻胃管途径营养：是指鼻饲管置入胃内给予肠内 营养的方法。,鼻胃管途径营养,1）适应

6、症：常用于胃肠功能正常但由于各种原因引起的吞咽功能障碍，非昏迷以及经短时间管饲的病人（4周）。 2）禁忌症：频繁呕吐，胃反流。 3）优点是：其方法最为符合生理学、最容易实现，最便宜，最省力。,鼻胃管途径营养,4）缺点是：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 5）留置方法： 判定喂养管的深度为从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突 的距离一般为55-60。 经鼻腔将胃管置入胃内。 妥善固定。,鼻胃管途径营养,留置鼻胃管过程,经鼻空肠置管喂养,经鼻空肠置管喂养： 是指将鼻饲管置入十二指肠 或空肠给予肠内营养的方法,1）适应症：鼻肠管主要针对有吞咽障碍的不能经口进食的危重病人，或肠道功能基本正常而胃

7、功能受损，以及吸入风险增高的病人，或手术早期阶段，非昏迷以及经短时间管饲的病人（4周）。 2）禁忌症：小肠运动障碍，小肠吸收不良。,经鼻空肠置管喂养,3）优点：鼻肠管通过鼻饲直接进入十二指肠或空肠，迅速建立肠内营养通道，解决患者营养的供给，鼻肠管相对鼻胃管细、长和软，不易脱管，食物到达十二指肠后不易返流，对患者而言也可以增加置管的舒适度，大大减少痛苦。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 4）缺点：胃动力差的进入空肠的几率小，留置过程时间长。,经鼻空肠置管喂养,5）留置方法： 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内，让患者转为右侧卧位。喂养管通过幽门的操作方法：a.利用管端金属头的重量

8、，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠；b.利用金属导丝在透视下推行通过幽门；c.置管前给予加速胃排空药物，利于导管通过幽门。,经鼻空肠置管喂养,经皮内镜下胃造口营养支持,经皮内镜下胃造口营养支持（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）：是无须外科手术及全身麻醉的胃造口术。在患者难以承受剖腹手术的情况下，采用PEG重建消化道营养通道，具有重要的临床意义。该方法操作简便易行、安全快捷，并发症少，已成为胃造口管饲营养的首选方法,1）适应症： 各种神经系统疾病导致长期丧失吞咽功能（如脑干炎症、变性、肿瘤所致的咽肌麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或颅脑手术后意识不清）不

9、能经口或鼻饲营养者，各种肌病所致的吞咽困难（如重症肌无力、系统性硬化病）以及完全不能进食的神经性厌食者。,经皮内镜下胃造口营养支持,全身性疾病致严重营养不良，需要长期营养支持者（4周）， 但不能耐受手术造口者。口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。外伤或肿瘤造成进食困难者。食管穿孔、食管气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。严重的胆外瘘，须将胆汁引回胃肠道以助消化者。,经皮内镜下胃造口营养支持,2）禁忌症： 内镜通过困难的咽部、食管及贲门狭窄。严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者。大量腹水，过度肥胖者，全身情况差，不合作者。胃部疾患，尤其是胃前壁病变影响手术操作者。胃大部切除术后残

10、胃太小，无法从上腹穿刺进入胃腔者。器官变异，妨碍穿刺造口者。同上消化道内镜检查的禁忌证。,经皮内镜下胃造口营养支持,3）优点：PEG具有操作简单(515 min)，可在患者床边放置，只需局部麻醉，安全，造瘘管留置时间长，可达6 个月以上，并发症少的优点。 4）缺点：价格昂贵，不易接受。,经皮内镜下胃造口营养支持,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术（PEJ）,1）适应症：适用于各种原因导致的幽门不全梗阻，但通过内镜能将导丝放至十二指肠降段者。其目的为胃内减压；需要长期营养支持者（4周）。,2）优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。 3）缺点：同PEG,经皮内镜下空肠造口术（PEJ）,4）操作方法： 经皮内镜胃造口成