甲状腺基础疾病诊疗[共52页]

1、甲状腺疾病基础诊疗,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 2,医学基础,什么是甲状腺？ 什么是甲状腺激素？ 甲状腺激素的生理功能 TSH是什么？TRH是什么？ TSH的生理作用 甲状腺激素的负反馈调节 甲状腺疾病的分类和治疗,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 3,甲状腺解剖,甲状腺是人体内最大的内分泌腺， 成人甲状腺重一般为2025g。 呈“H”形或蝴蝶型，由左右两侧叶及峡部 组成。位于气管前、环状软骨和胸骨上切迹间 血供来自颈外动脉分支的甲状腺上动脉和 锁骨下动脉分支的甲状腺下动脉，人体血 液供应最丰富的器官 甲状腺分泌甲状腺激素，参与维持组织

2、器 官的正常生理活动,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 4,甲状腺结构,甲状腺被分隔成一个个小叶，每个小叶内有2040个大小不等的圆形或椭圆形泡状结构，称为甲状腺滤泡。是甲状腺的基本结构单位和功能单位。 滤泡腔内充满大量的小滴状的粉红色胶质物质，主要成分为甲状腺球蛋白（TG），贮存的激素与此球蛋白相结合。甲状腺功能正常的人，甲状腺球蛋白内贮存的激素可供人体使用100天左右,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 5,甲状腺激素的合成与释放,碘离子被转运到甲状腺细胞内，在TPO（过氧化物酶），O2和H2O的作用下被氧化为碘原子，与TG（甲状腺球蛋白）

3、肽链上的酪氨酸残基结合，分别形成单碘（MIT）和双碘（DIT）的前体，在Condensation Reaction(缩合剪砌酶作用）和proteolysis(水解酶作用）以及过氧化物酶的联合作用下，形成T3和T4，不能简单的说一个MIT和一个DIT形成T3，两个DIT形成T4,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 6,甲状腺激素,甲状腺主要分泌两种具有活性的甲状腺激素， 3、5、3、5-四碘甲状腺原氨酸,简称T4 3、3、5-三碘甲状腺原氨酸，简称T3,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 7,甲状腺激素,T4与T3释放入血后，以两种形式在血液中运输

4、,两者间互相转化，维持动态平 结合型甲状腺激素：与血浆蛋白质结合，没有生物活性。 游离的甲状腺激素：呈游离状态，在血液中含量甚少，能进入细胞发挥作用 游离形式的T4被称为FT4，它与结合形式的T4加在一起被称为总T4（TT4） 游离形式的T3被称为FT3.，它与结合形式的T3加在一起被称为总T3（TT3,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 8,什么是甲状腺激素,T3和T4相比，虽然在血液中的含量很少，只占全部血液环境中甲状腺激素的1%2%，但其生物活性却很高，是甲状腺激素发挥作用的主要形式；而T4则用为产生T3的原料。约有80%的T3是由T4在肝肾处转化而来。 T3和T

5、4代谢上的某些特异性区别，是有重要临床意义的。T4的半衰期是1周，体内总存量是800g ，而T3的半衰期是1日，体内总存量约50g 。因此长期补偿甲状腺激素，T4比T3更为合适。 T4与T3均具生理作用，T4在外周组织中可转化为T3，而且后者活性较大，以往认为T4通过T3才起作用，现知T4不仅是T3的激素原，而且本身也具生理作用，约占全部甲状腺激素作用的35%。还发现甲状腺激素作用的细胞核受体，存在T3和T4两种结合位点，只是T3结合位点的亲和力较T4高10倍,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 9,甲状腺激素的生理功能,虽然甲状腺激素在血液中的含量很少，少到只能用“g

6、 ”来表示，但它对调 节器节人体的生理代谢，维持机体各个系统、器官和组织的正常功能，使人们 得以正常生活和工作起着十分重要的作用,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 10,Regulation of thyroid hormone release,甲状腺激素的调控 （下丘脑-垂体-甲状腺轴,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 11,TRH是什么？ TSH是什么,促甲状腺激素释放激（TRH）：由下丘脑分泌，其作用为刺激垂体TSH分泌。 促甲状腺激素（TSH）:由垂体分泌，刺激甲状腺激素合成和分泌，血清促甲状腺素水平与活性甲状腺激素浓度为反相关性，是

7、反映甲状腺机能敏感和特异的指标,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 12,甲状腺疾病的诊断,家族史 病史 体格检查，颈部望诊及触诊 FT4、 FT3、TT4、TT3、TSH、甲状腺球蛋白、甲状腺抗体 细针穿刺 甲状腺扫描 X线检查，CT扫描及核磁共振,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 13,甲状腺疾病的分类,单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺功能低下 甲状腺炎 甲状腺肿瘤和结节性甲状腺肿 甲状腺发育异常,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 14,甲亢,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism），有的学者也称甲

8、状腺毒症（thyrotoxicosis），是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进入循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 15,甲亢发病率,甲亢是内分泌系统的多发病和常见病，在过去几十年中，观察到人群当中，甲亢发病率大约为0.5%，在城市居民中比在乡村人口中常见的多。随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发生在明显增多。 我国一组流行病学调节器查表明，总发病率为3%，女性是4.1%，男性为0.6%。这些虽不能说明人群总体的发病情况

9、，但清楚的显示本病不少见。 本病可发生于任何年龄，从新生儿时期到老年人均可能患甲亢病，而最多见于青年及中年的女性,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 16,如果你是,那么恭喜你! 你患甲亢的几率会高于其他人,常吃海产品的人,女人,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 17,甲亢病因,毒性结节性甲状腺肿,毒性腺瘤,甲状腺炎（亚急性肉芽肿性，无痛性及放射后,Graves 病,外用药（医源性，人为的及碘引发的） 甲状腺癌 TSH（垂体瘤，垂体对甲状腺素不敏感） 滋养细胞肿瘤 异位原因引起的,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 18

10、,甲亢的危害,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 19,甲亢的危害,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 20,甲亢的鉴别诊断,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 21,甲亢的治疗方式,传统意义上对甲亢治疗方法有三种,手术治疗,放射性碘治疗,药物治疗,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 22,药物治疗,抗甲状腺药物： 硫脲类:MMI（甲巯咪唑），PTU（丙基硫氧嘧啶），甲亢平 碘化物MML 锂盐 高氯酸盐 注意点：用药剂量需根据病情，不可每个病人皆用同一个剂量，强调用药个性化。病情严重的药量应当大，而

11、小儿及年岁较大者和孕妇则需适当减少用量。治疗后病情尚未缓解时，禁用碘剂,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 23,硫脲类抗甲状腺药物的作用机理,通过抑制甲状腺内过氧化物酶的活性而抑制甲状腺细胞内酪氨酸的碘化及碘化酪胺酸的偶联，抑制T3、T4的合成 抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状腺自身抗体水平下降，提高缓解率 较大剂量的PTU还具有抑制外周血中T4向T3的转化,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 24,药物治疗趋势,药物选择：不同地区不同医生之间依据其习惯和经验有其不同的选择。在美国常选用PTU，而在欧洲首选MMI。在我国，选用PTU和M

12、MI都不少,向左走？向右走,PTU,ATD,MMI,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 25,药物治疗剂量,心悸明显者可给受体阻滞剂， 如心得安10-20mg TID，或比索洛尔510mg QD。 失眠较重者可给苯二氮类镇静药,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 26,治疗初期 轻型病例：20mg， 严重病例：40mg 维持剂量： 5-20mg(加服优甲乐) 2.5-10mg（单独使用,医疗保险基本目录甲类药品 零售价格：10mg*50=39元,治疗监测：基础TSH,fT4 或TT3,赛治治疗甲亢建议剂量,每天两片， 服用方便,11/11/200

13、6,Merck Thyroid,Page 27,药物治疗的不良反应,常见较轻的反应：皮疹、荨麻疹、关节痛、白细胞减少,次常见的关节炎、腹泻、味觉减低（15） 严重反应:粒细胞缺乏（0.2%0.5%） 偶见报道:肝炎（可致肝衰竭）、胆汁郁积性黄疸、血小板减少、低凝血酶原血症、再生障碍性贫血、狼疮样综合征及血管炎、低血糖（胰岛素抗体,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 28,使用药物治疗时对患者的监测,药物治疗前检查患者的血细胞水平，肝功等 定期随访并复查甲功 注意患者有无口腔粘膜和咽部炎症，如出现咽痛，发热，形成疖，一旦出现有关症状，应立即停用此类药物，并进行血细胞计数检

14、查 定期进行血细胞计数检查,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 29,治疗甲亢停药指标,维持治疗18个月后 甲状腺肿消失 T3抑制试验恢复正常 TSAB转为阴性,摘自：内科学第六版 第九章,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 30,手术治疗,瑞士外科医师考克（Kocher）曾因为甲状腺手术的卓越贡献，而于1909年获得诺贝尔医学奖。 不过外科手术必须住院，忍受开刀之痛苦。外科和麻醉的危险性虽已大幅降低，但仍不能完全免除。 其适应症为极大的甲状腺肿、抗甲状腺药物过敏、抗甲状腺药物治疗后甲亢复发、甲状腺肿瘤,11/11/2006,Merck Thyr

15、oid,Page 31,放射性碘治疗,甲状腺摄取131I以后,主要受到其衰变过程中射线的集中照射,功能亢进的甲状腺组织遭到破坏,甲状腺功能高亢状态逐渐恢复正常. RAI治疗(131I)后可能发生甲状腺机能减退.半数以上病例是在治疗后第一年发生机能减退.此后每年还有2%3%的病例陷于此境,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 32,甲亢治疗方式比较,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 33,甲亢治疗方式比较,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 34,甲减,甲状腺功能低减症（简称甲减）是由各种原因引起血清甲状腺激素缺乏或作用发生

16、抵抗，而表现出的一组临床综合病征，包括机体代谢、各个系统的功能低减和水盐代谢等障碍,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 35,甲减发病率,甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年龄段，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年为多见。非缺碘地区甲减患病率 0.31.0%，60岁以上达2%，新生儿甲减患病率1/30001/7000。 甲减在男女都可发病，但女性多见，男：女为1：45，临床甲减的病率男性为0.1%，女性为1.9%。亚临床甲减病患率增高，男性为2.7%，女性为7.1,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 36,甲减病因,11/

17、11/2006,Merck Thyroid,Page 37,甲减危害,甲减体征： 面色发黄，轻度浮肿 皮肤干燥和发凉 头发稀少，无光泽 心动过缓 动作反应缓慢 嗓音嘶哑 甲状腺肿大,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 38,甲减的鉴别诊断,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 39,甲减的鉴别诊断,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 40,甲状腺疾病与妇女健康,总体来说甲状腺疾病并没有被认为是一种特异性的女性的健康问题，但是由于很多原因，它们应该是一种女性特殊的健康问题。 1、甲状腺疾病在女性更为常见。 2、非特异性的症状与

18、一些会引起妇女很大关注的机体变化相关，例如体重增加、无力、情绪低落等。 3、异常的甲状腺功能和妊娠的不良事件相关,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 41,妊娠与甲减,Klein等发现在2000例妊娠妇女中: 临床甲减的发生率为0.3%, 亚临床甲减的发生率为2.5%， Glinoer报告与此相同,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 42,排卵障碍，怀孕率低，流产率高。 母亲-胎盘和胎儿合并症明显增加。 系列研究报告：胎儿围产期死亡率9-20% （多因胎盘早剥）和先天性畸形增多。 可能影响后代的甲状腺的发育,亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响,11/1

19、1/2006,Merck Thyroid,Page 43,不适当治疗 (N24,流产,早产,足月分娩,适当治疗 (N27,流产,早产,足月分娩,THYROID, Vol.12,NO.1,2002,甲减增加妊娠危险性,摘自:Int J Fertil,47(3),2002 p.123-127 THYROID,Vol.12,NO.1,2002 Overt and Subclinical Hypothyroidism Complicating Pregnancy,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 44,妊娠期甲减对后代的危害,79年后配对比较，智力、注意力、语言表达、阅读能力、学校表现均较对照组差,妊娠期亚临床甲减的危害不仅仅表现在短期 而更令人担忧的是对后代智力发育的影响,2/25216妊娠血标本 TSH轻度升高,初生时无甲减,N Engl J Med 1999;341:549,11/11/2006,Merck Thyroid,Page 45,妊娠期甲减的治疗,主要治疗：补充优甲乐 妊娠期及哺乳期均安全 依据甲功调节剂量 多数患者妊娠期需增加剂量 产后再依据甲功调整剂量,11