糖尿病视网膜病变手术治疗.ppt

1、糖尿病视网膜病变手术治疗,复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 陈钦元,一，糖尿病视网膜病变概况,发病率 发病机理 形态 分期 转归 治疗,DR的发病情况,糖尿病视网膜病变是目前成人致盲的首要原因，糖尿病患者失明的危险性比正常人高25倍。 糖尿病的人群发病率,发达国家 9%,我国（城市）3-7% 糖尿病例的DR发病率约15%；15年后增至80,危险因素： 高血糖 高血压 尿蛋白 其他：年龄、病程,DR的发病机理,视网膜微血管病变 毛细血管阻塞 高血粘度 高血小板凝聚力 血管腔变窄/粗细不均 毛细血管通透性增高 周细胞消失 血眼屏障破坏,DR的发病机理,玻璃体病变 玻璃体液化 不完全性PVD,DR的眼底形

2、态,出血微/血管瘤 水肿/渗出 棉毛斑 新生血管 （视网膜/视乳头） 纤维血管膜增殖 牵引性RD 黄斑水肿,DR 的 分 期国际分期标准（三期）,非增殖期 增殖前期 增殖期 无 / 有小片缺血区 大片缺血区 大量新生血管 少量新生血管 纤维血管膜牵引RD,DR的分期全国眼底病学组分期标准 1984年（二型六期）,单纯型 增殖型 1.出血斑点 /微血管瘤 4.新生血管 /玻血 2.伴硬性渗出 5.伴增殖 3.伴棉毛斑 6.伴牵引RD,增殖性病变的转归,玻璃体液化,玻璃体液化腔,视网膜缺氧,新生血管,不完全PVD 纤维血管膜,玻血,牵引视网膜,增殖性玻璃体视网膜病变,新生血管性青光眼,DR,PDR

3、,DR的主要并发症,玻璃体出血 牵引性RD 新生血管性青光眼,DRS研究提示,高危PDR（有高度视力丧失危险） 具备以下四者之三： 1,网膜前玻璃体出血 2,眼底出现新生血管 3,新生血管位于视乳头或距乳头1PD以内 4,中重度的新生血管 PRP可减少50%视力丧失的危险,DR 的光凝治疗,适应症 背景期：部分光凝（根据FAG） 增殖前期 / 增殖期：PRP 黄斑水肿：MGP,DR的治疗现状,DM患者忽视眼部并发症 没有正规的治疗方案 没能恰当地掌握治疗手段（药物、激光、手术）和时机 不重视随访,二，PDR 的手术治疗,病变特点 手术目的 适应症 主要操作方法 术后并发症,1.PDR 病变特点

4、,网膜出血、水肿、血管闭塞 玻璃体不完全后脱离 血管纤维膜增生 V-R粘连含血管 牵引性RD 手术难度大 并发症多而严重,2. 手术适应症,严重难吸收的玻血 玻璃体机化伴V-R牵引 黄斑前 / 下出血 早期的虹膜红变,3.手术主要操作方法,手术要求: 切除全部玻璃体 剥除/分割全部前膜 全视网膜光凝 (术后FFAG 补充激光),4.术中填充物的使用,重水 气体 硅油,重水的应用,适应证： 视网膜活动性出血，有利止血。 分离膜，有利剥膜。 视网膜水肿/脱离，使视网膜紧贴色素上皮，有利光凝。 术毕取尽眼内重水,气体的应用,视网膜有裂孔 视网膜水肿/脱离,硅油的应用,严重PDR：成片纤维血管膜2个象

5、限 显著的牵引性视网膜脱离、黄斑囊样水肿、 乳头上前新生血管襻 网膜前或下有较多无法清除的积血 多处视网膜裂孔 易出血 独眼 全身情况差,a,22,硅油的作用,持久顶压：有利网膜复位、减少出血 术后及时补激光 阻碍眼内液流动，减少虹膜新生血管? 玻璃体腔透明度增加,环扎的应用,周边增殖的玻璃体残留较多 周边牵引未能完全松解 周边多发性视网膜变性/裂孔(尤其下方),5.手术并发症,术中并发症 术后并发症,术中并发症 (1),角膜混浊: 眼内压高 上皮水肿 眼内压低 后弹力膜皱褶 处理： 1，尽量稳定眼内压。 2，刮去上皮。 3，无晶体眼，前房注透明质酸钠。,术中并发症 (2),晶体混浊： 后囊压

6、迹 局限混浊 全混 羽毛样混浊,处理 尽量保留较透明的晶状体 晶状体摘除者保留完整前/后囊膜 植入人工晶体 灌注液内每500ml加50葡萄糖3-4ml，可减少术中或术后晶状体混浊。,术中并发症 (3),瞳孔缩小： 眼内压低 虹膜受刺激 处理： 1，滴扩瞳剂 2，灌注液内每500ml加肾上腺素0.1ml 3，无晶体眼用虹膜钩或切开瞳孔,术中并发症 (4),眼内出血： 眼内压低 损伤血管 全身凝血机制差(肾功能差、长期服抗凝剂) 处理： 1,电凝出血点 2,升高灌注压 3,应用重水 4,全身用止血剂,术中并发症 (5),视网膜裂孔： 器械损伤 膜的牵引 基底玻璃体牵拉 处理： 1，清除孔周前膜 2

7、，光/冷凝 3，气体/硅油填充,术后并发症 (1),玻璃体出血： I型糖尿病 伴高血压/肾功能差 术中止血/光凝不充分 气体填充 处理：下列情况行玻璃体腔灌洗术 1，2周一2月积血不吸收 2，出现大量血影细胞 3，眼内压升高 4，B超提示眼底有增殖病变,a,31,术后并发症 (2),眼内压升高: 角膜滤帘水肿(20-40有高眼压) PRP，约31发生房角关闭(大量光凝 脉络膜V回流 睫状体肿胀 房角关闭) 气体膨胀/硅油过量或乳化 血影细胞,虹膜红变(新生血管性青光眼) 环扎 处理： 1,药物 2,对因治疗 3,手术,新生血管性青光眼,是导致术后失明的主要并发症之一 发生率约18一33 与晶状体有关：有晶状体(IOL)/囊膜完整眼发生率低 与周边玻璃体视网膜增殖有关 与有无硅油无关 中华眼底病杂志 2002.3. Vol l8 No.1 处理： 1,补充眼底光凝 2,降压药物 3,手术,术后其他并发症,角膜病变 白内障 视网膜脱离 葡萄膜反应/眼内炎 中央动脉阻塞 视神经萎缩,术后血糖变化,术后1-2h达高峰