宫颈机能不全的诊断及ppt课件

1、宫颈机能不全的诊断及治疗,基,本,概,念,?,宫颈机能不全症（,cervical incompetence,），,也称宫颈内口松弛症,?,发生率约为,0.27%1.84% (12%),?,是导致妊娠中后期习惯性流产、早产的重要原,因之一,病,因,?,先天发育,不良,?,后天损伤,?,其他,A:,先天性子宫颈发育不良、过短或缺损，初次,妊娠即表现宫颈机能不全,B:,解剖学及组织学因素,A:,急产、产钳助产等因素造成的严重宫颈裂伤,B:,人工流产或刮宫时宫颈扩张过快，造成宫颈,内口松弛,C:,宫颈锥切术后,D:,子宫张力过大,胚胎期的雌激素暴露等,亚临床羊膜腔炎,(AJOG,202(5):433,

2、2010),感染,诊,断,一、病史：对诊断极为重要,具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反,复自然流产史（两次以上），而且流产时,往往无明显的子宫收缩，但颈管消失伴宫,口开大，甚至羊膜突出。,诊,断,二、孕前检查：,1,、子宫造影：,内口宽大呈漏斗型扩张,2,、宫颈内口阻力检查：,非孕期子宫颈内口无,阻力通过,8,号,Hegar,扩张器,3,、妇科检查：,宫颈,1.5cm,诊,断,三、孕期检查：,1,、妊娠期没有明显的腹痛，但宫颈管明显缩短伴宫颈软化，甚至,宫口开大,2cm,以上。,2,、宫颈应力试验（,cervical stess test,），经宫底加压或孕妇站立,一段时间后观察宫颈结构的变化

3、，如果宫颈明显缩短或宫颈内口,呈现漏斗状则宫颈机能不全可能性大。有助于无症状不典型宫颈,机能不全的早期诊断，这一试验主要用于有高危因素而宫颈长度,达不到诊断标准的孕妇。,3,、,B,超检查：孕期,B,超动态测量宫颈长度以及宫颈内口扩张对宫颈,机能不全的早期诊断十分重要。妊娠,1520,周宫颈长度,20mm,或内口宽度,15mm,，即能做出诊断。对于高危孕妇建议自孕,15,周开始,B,超测量宫颈长度，间隔,13,周动态监测宫颈长度，宫颈,机能不全者随孕周的增加，宫颈明显缩短，每周,0.40.8cm,，或,伴有宫颈内口漏斗形成。,治,疗,?,经腹宫颈环扎术,(transabdominal cerv

4、ical cerclage,，,TAC),。,?,宫颈环扎术由,Shirodkar,在,1955,年首次报道，是在宫颈内,口水平环形切开宫颈并分离膀胱，经过宫颈旁阔韧带在宫,颈内口和子宫下段水平放置环形缝线。,?,宫颈环扎术分为,3,种：,(1),择期宫颈环扎术：此类患者均在,孕前或孕早期明确诊断而行择期手术；,(2),应急性宫颈环扎,术：超声发现宫颈管,2.5cm,，宫颈内口呈“漏斗状”改,变时行手术；,(3),紧急宫颈环扎术：患者有典型的宫颈机能,不全症状，宫颈扩张,2cm,，有或无宫缩，宫颈外口可见,或未见胎胞。,治,疗,1,、非孕期手术方法,Lash,法：,对反复中期流产的宫颈机能不全

5、或曾行,宫颈环扎术失败者，在非孕期行此法以纠,正宫颈内口松弛。在前穹隆做横切口，向,上推开膀胱，暴露子宫狭部，自子宫与宫,颈连接部以上开始，向下纵行以弧形或菱,形切除子宫狭部及宫颈组织，重新缝合。,将来足月时以剖宫产为宜。,治,疗,2,、孕期处理,宫颈环扎术是妊娠期治疗宫颈机能不全的最佳,方法，目前不主张对有中期流产者常规于孕期行,宫颈环扎术，而应结合孕期,B,超检查结果，确定,是否手术以及手术时间。宫颈环扎术的时间通常,在,1214,周，对高危孕妇孕期动态,B,超监测，提示,有宫颈机能不全者，及早的进行预防性手术。如,果急症下手术，失败率高。宫颈环扎术方式较多，,常用的手术方法包括经阴道,M

6、cdonald,和,Shirodkar,缝合法，目前,Mcdonald,法在临床上应用最多。,治,疗,（,1,）孕期手术时机的确定,（,2,）术前准备,（,3,）手术方式的选择,（,4,）手术后处理,孕期手术时机的确定,?,预防性宫颈环扎术：主要针对宫颈机能不,全造成流产及早产的病例，宜在妊娠,1016,周实施,?,急症（补救性）宫颈环扎术：是针对,28,周,前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退（伴有,或不伴有胎膜膨出）,术前、术后的监测和治疗,?,术后密切观察有无流产或分娩发动征兆，术后应卧床休息，预防性应,用宫缩抑制剂和抗生素。,Odibo,等（,2003,年）系统回顾分析了宫颈环,扎术与单纯期

7、待疗法在预防早产的效果，发现宫颈环扎术者产后发热,比例增加。主张宫颈环扎术术前常规进行阴道、宫颈分泌物检查和培,养，术前存在感染者，先给予对症治疗，感染控制后再手术。术后常,规预防性应用抗生素，严密监测，一旦发现感染，立即拆除缝线。,?,术后妊娠期任何阶段出现宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不,能被抑制者，应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时引起宫颈、子,宫下段、阴道等软产道撕裂；否则待孕,37,周后拆除缝线。对于妊娠,34,周前发生胎膜早破者是否及时拆除，目前意见不一致。,Jenkins,等于,2000,年比较发现宫颈环扎术后，妊娠,34,周前发生胎膜早破立即拆除,缝线和延缓拆除缝线的母

8、婴预后，后者破膜至最终分娩的间隔明显延,长，而且两组新生儿败血症和母体感染率并没有增加。所以，一旦发,生未足月胎膜早破，在积极应用宫缩抑制剂和预防感染的情形下，监,测宫缩和感染迹象，适当推迟拆线时间。,宫颈环扎术术前准备,?,超检查：除外胎儿畸形、了解宫颈长度、,宫颈内口宽度及胎囊楔形嵌入情况,?,必要的实验室检查,?,阴道炎的治疗,?,术前天臀高静卧，给予宫缩抑制剂,?,紧急手术的处理,?,做好术后预后评估,?,知情告知,孕,期,的,术,式,选,择,?,Mcdonald,法：该方法简单易行，而且对宫颈损伤较小，对于胎膜已,经脱出宫口达阴道者首选，此类患者行急诊手术前，建议抬高臀部，,保持头低

9、,150,位，卧床数小时，术前服用吲哚美辛，每,8,小时,1,次，每,次,100mg,，至少服药,8,小时以上再进行手术，减少羊水量，提高手术,成功率。手术方法如下：在宫颈与阴道交接处，穿过黏膜面及肌层后,再穿出黏膜，环形绕宫颈缝,45,针，注意避开两侧血管，然后打结，,使宫颈内口缩小，但能通过,4,号,Hegar,扩张器。如果宫颈短时，则需上,推膀胱以缝合内口。该手术最大特点不需要切开任何组织，而只是缝,线穿过阴道部宫颈壁，简单易行，容易拆线。,?,Shirodkar,手术：将阴道前、后穹隆横向切开一小口，用缝针在前穹隆,切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹隆切口两侧穿出，打结，上下共两针，,然后缝

10、合阴道黏膜切口。该方法成功率稍高于,Mcdonald,法。,宫颈环扎术的禁忌症,?,绝对禁忌症：感染、胎膜早破、胎儿畸形、,胎死宫内以及活动性阴道出血,?,相对禁忌症：前置胎盘、胎儿生长受限,宫颈环扎术的并发症,?,近期并发症（,48,小时内）：胎膜早破、出,血多、流产,?,远期并发症（,48,小时后）：宫颈管裂伤,（,3%4%,）、绒毛膜羊膜炎（,4%,）、宫颈,管狭窄（,1%,）。产褥感染（,6%,）,?,并发症随孕周增加及宫颈的扩张而增多,拆除缝线的时机,?,不拆线（,Shinrodkr,）,?,36,周,?,3738,周（,Rand,）,?,临产后，规律性宫缩、,30,分钟内,4,次宫

11、缩或破膜后,（,Abdelhak,）,?,一旦发现感染，立即拆除缝线。术后妊娠期任何阶段出现,宫缩，孕妇应及时来院就诊，经治疗宫缩不能被抑制者，,应拆除缝线，以防流产或早产不可避免时引起宫颈、子宫,下段、阴道等软产道撕裂；否则待孕,37,周后拆除缝线。对,于妊娠,34,周前发生胎膜早破者是否及时拆除,疗,效,评,价,?,国内学者对,240,例宫颈机能不全者行环扎术后，,妊娠结局分析表明：胎儿存活率达到,89.6%,与国,外报道一致。,Odibo,等（,2003,年）系统回顾分析,了宫颈环扎术与单纯期待疗法在预防早产的效果。,自,19662002,年,2190,例孕妇中,1110,例孕妇接受宫,

12、颈环扎术，,1080,例为期待疗法，前者,34,周前早产,发生率明显低于期待疗法（,124/1110,、,154/1080,）。,?,妊娠结局是疗效评价的金标准,疗,效,评,价,?,1),对早产低危（依据病史），宫颈长度,15mm,的妇女实施宫颈环,扎并不减少早产的发生。,?,2),对早产高危（依据病史），宫颈长度,15-24 mm,的妇女实施宫颈,环扎并不减少早产的发生；对早产高危（依据病史），宫颈长度,15mm,的妇女实施宫颈环扎能减少早产的发生,?,3),对没有超声结果的早产高危妇女实施宫颈环扎的效果不明,?,4),对早产高危（依据病史），连续超声提示宫颈宫颈进行性缩短的,孕妇应当实施宫

13、颈环扎,?,5),一个临床试验显示：对临床上已经出现宫颈机能不全的孕妇实施,紧急宫颈环扎并服用消炎痛能减少早产发生率,影响疗效的因素,?,术时宫颈是否扩张，颈管长度,?,术后宫缩情况及对宫缩抑制剂的敏感度,?,超下宫颈内口情况,?,术后胎膜早破,37,周,34,周,28,周,?,感染情况,?,流产次数、妊娠年龄等,术,式,介,绍,1,单褥式“,U”,字缝合,宫颈前唇膀胱沟,11,点进针，,7,点出针。,5,点进针，,1,点出针,如宫颈很宽可采用双,褥式缝合术,术,式,介,绍,2,宫颈双褥式缝合,双,10,号线,适用于宫颈陈旧性裂伤,术,式,介,绍,3,宫颈侧方褥式缝合,双,10,号线,适用于宫

14、颈陈旧性裂伤,术,式,介,绍,4,宫颈前方褥式缝合,宫颈长度,1.0cm,大弯三角针,10,号双丝,线将宫颈前后唇对,合缝合,23,针，套橡,皮管后打结,术,式,介,绍,5,左右褥式交叉缝合,从膀胱沟下,15,点,117,点进出针，套,橡皮管，左右交叉,在两侧穹窿大结,术,式,介,绍,6,McDonald,宫颈环形缝合,用双,10,号丝线，进出针顺序,为：,111,，,108,，,75,，,42,。从膀胱沟下沿宫颈,缝一圈，缝合宫颈部分肌,层，不穿透宫颈黏膜，紧,缩宫颈后在前穹隆打结,术,式,介,绍,7,水囊堵塞法,对宫颈已开大，甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术，有损伤胎膜或缝扎颈管,困难时，可将

15、,Folly,氏尿管置于宫颈管，充水后将胎囊上推，术毕将,Folly,氏尿管水囊排空，取出,与宫颈环扎术相关的几个问题,?,对于宫内己烯雌酚暴露史的妇女，妊娠后,是否要预防性实施宫颈环扎手术？,不：单纯己烯雌酚暴露而没有流产史,要：流产史,与宫颈环扎术相关的几个问题,?,宫颈环扎术对子宫畸形所致流产的疗效,报道对子宫畸形并宫颈机能不全者实施宫颈环扎,术可有效地预防流产、早产。,与宫颈环扎术相关的几个问题,?,经阴道实施宫颈环扎术失败后再次妊娠的处理,当前一次经阴道环扎术失败后（周前,早产），或因宫颈非常短、疤痕、撕裂伤等经,阴道环扎困难可实施经腹手术，一般在孕前或,早孕（周,周）实施。,视前次失败原因决定本次治疗方案,与宫颈环扎术相关的几个问题,?,二次环扎术的实施,宫颈环扎术后要卧床休息及盆腔休息（禁止,性交、阴道栓及阴道灌洗），每周或隔周