血液透析患者健康教育【行业知识】

1、血液透析患者健康教育,解放军第八五医院血透中心,1,一类特制,尿毒症只是一种慢性疾病 “久病成良医”-透析患者可以成为 “内行病人” 医疗机构和家庭都需要内行病人,2,一类特制,什么是内行病人？,是指具有自信，技巧，信息和知识的病人。 他们在自己的疾病管理中发挥着重要作用。,3,一类特制,谁是内行病人？,知道生活质量的好坏取决于他们自己； 相信他们自己在管理生活上可以发挥重要的作用； 尽管知道慢性病伴随一生，但他们决定选择一种积极的生活方式，对于疾病和生活也非常的现实； 知道怎样可以获得有用的资源以及怎么获得。,4,一类特制,从认识肾脏开始 ,5,一类特制,认识肾脏,肾脏为成对的蚕豆状器官，位

2、于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重100-150克；左肾较右肾稍大 。 肾脏的位置：右肾门相对第二腰椎横突，左侧相对第一腰椎横突，右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。,6,一类特制,认识肾脏,肾脏是人体的重要器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡。 肾脏同时还有内分泌功能，生成肾素、促红细胞生成素、活性维生素D3、前列腺素、激肽等，肾脏的这些功能，保证了机体内环境的稳定，使新陈代谢得以正常进行。,7,一类特制,什么叫尿毒症,“尿毒症”听起来是很可怕的

3、名词，简单地说，当肾脏几乎完全丧失它原有的功能，而以各种不适的症状表现出来，如严重的恶心、呕吐、气喘、心悸、极度的倦怠等，晚期常出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况，多危及生命。这就是尿毒症。,8,一类特制,尿毒症的治疗,药物（初期，中医、西医） 肾移植 血液净化 饮食控制 ,9,一类特制,我国终末期肾病维持性血液透析治疗人数,截止2012年12月31日，CNRDS登记在透患者共计285958例，其中血液透析患者248016例 陈香美,10,一类特制,透析不充分，不能有效清楚患者体内中 大分子及蛋白结合率高的尿毒症毒素,11,一类特制,长期血透并发症与尿毒症毒素,12,一类特制,预防和治疗并

4、发症的策略,改变透析方式：每日日间短时透析（23h/d）和夜间透析（8h），每日夜间家庭透析是一个新模式，优势在于不影响日间工作，节省护理资源（目前国内难以开展） 增加透析通量及透析次数 多重血液净化技术联合应用（各取所长，优势互补）：HD+HF;HD+HP等,13,一类特制,血液透析患者并发症,高血压治疗 营养不良的防治 肾性骨病防治 组合型人工肾的运用,14,一类特制,高血压和肾脏病互为因果,互为因果 相互反馈,高血压,肾脏病,高血压 并发症,15,一类特制,透析患者高血压病因,水钠潴留（容量依赖性）-最主要的原因 肾素-血管紧张素亢进 交感神经兴奋 加压素、内皮素、一氧化碳等分泌异常 运

5、用促红细胞生成素 继发性甲状旁腺功能亢进症 动脉硬化、血管顺应性下降,16,一类特制,透析患者高血压治疗,达到干体重控制透析间期水和钠盐的摄入，透析间期体重增长不超过3%，最多不超过5% 规则服用降血压药 ACEI、钙离子拮抗剂、ARB等 监测血压,透析前140/90mmHg,17,一类特制,干体重判定,患者无浮肿 无体腔积液 血压正常（有高血压病者除外） X线胸片心胸比例小于50%、无肺淤血表现 患者无容量负荷过多的其它临床表现,18,一类特制,规律服用降压药物,常用降压药物 ACEI类：洛汀新等 ARB类：代文、科素亚等 CCB类：络活喜、兰迪 硝苯地平、尼群地平 联合药物：倍博特 其他：

6、珍菊降压片、哌唑嗪、复降片等,19,一类特制,透析患者中营养不良极为常见,大量研究证实，透析患者营养不良的发病率很高,DIALYSIS 稳定维持性腹膜透析(CPD),每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd,其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁,2002 K/DOQI,26,一类特制,透析患者营养不良的治疗方法,蛋白质和能量的供给,纠正代谢紊乱,纠正酸中毒,胃肠道外营养,应用重组人类促红细胞生成素,应用重组人类生长激素,应用酮酸(开同),

7、27,一类特制,透析患者蛋白质、能量摄入及酮酸制剂补充的推荐标准,饮食蛋白摄入: 不限 饮食能量摄入：35kcal/kg.bw/d 60岁 30-35kcal/kg.bw/d 60岁 酮酸剂量: 1片/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),28,一类特制,透析患者补充酮酸制剂的益处,补充从透析液丢失的必需氨基酸 升高血浆中氨基酸水平,尤其是支链氨基酸 在营养不良患者中,提升总体营养状态 (白蛋白、 SGA、体重等) 纠正磷代谢异常及酸碱失衡 保护残肾功能,American Journal of Nephr

8、ology 25(suppl 1)1-28(2005),29,一类特制,非动力性骨病,正常,轻度,纤维性骨炎,混合性,高转换,低转换,钙、罗钙全,铝,Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常,甲状旁腺功能亢进,肾 性 骨 病,30,一类特制,临床表现,肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形 皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化,31,一类特制,实验室检查,1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高 2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力 骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高 4. 血清PTH升高 5. 血浆1,25(

9、OH)2D3水平降低,32,一类特制,放射学检查,纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。 骨软化：假性骨折 2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病,33,一类特制,治疗：减少磷的潴留,1. 限制饮食磷的摄入 2. 使用磷结合剂 3. 加强磷的清除,34,一类特制,磷结合剂加含314mg磷试验餐的比较,结合剂 元素钙 净磷吸收率 净钙吸收率 安慰剂 2639 4217 醋酸钙 1000mg 8917 19017 碳酸钙 1000mg 15114 25127 碳酸铝 450mg(铝) 6117,35,一类特制,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPT

10、H(pg/ml) 正常值上限的倍数 治疗选择 极轻度 1200 10倍 冲击疗法或其他,36,一类特制,1,25(OH)2D3使用的方法,1. 常规口服疗法： 0.250.5 g/d 2. 口服冲击疗法： 2 4 g/次，2/w 3. 静脉注射疗法： 轻中度 0.51.0 g/dialysis 中重度 2 4 g/dialysis,37,一类特制,1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂：醋酸钙等 3. 监测钙、磷、PTH 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠 5. 罗钙全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w 6. 盖三醇0.53.0g，每次血透后静注 7. 低钙透析液1.251.5mmol/L 8

11、. 选择高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲状旁腺切除术 10. 进行血液滤过治疗 11、进行血液灌流治疗 12、进行长时透析（24h/周以上）,重度肾衰(Ccr 25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗,肾性骨病的序贯治疗,38,一类特制,“组合型人工肾”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了 组合型人工肾(HD+HP),www.livzon-,39,一类特制,组合型人工肾治疗模式,40,一类特制,尿毒症毒素清除效率的比较,陈香美 初启江 不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用中国血液净化20

12、05年11月第4卷第11期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素,低流量透析 弥散 高 无 低至无 高流量透析 弥散 中到高 低 低 血液滤过 对流 中到高 低 低 血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高 血液灌流 吸附 不一 高 高 透析灌流 弥散吸附 高 高 高 生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高,41,一类特制,累积到一定的高度时将会出现并发症，而且某些是不可逆转的！,冰冻三尺非一日之寒,长期透析并发症是一个“积累”过程,42,一类特制,对体内蓄积毒素的清除,第一次治疗,第二次治疗,第三次治疗,第四次治疗,正常水平,治疗是一个“从量变到质变”的过程,症状改善浓度,43,一类特制,血液灌流治疗方案,适应症：透析年数较长，已 出现并发症（如皮肤瘙痒、 营养不良等） 使用的第一个月每周治疗一 次，持续一个月后每两