2018病历质量考核评分表

1、病病历历质质量量考考核核评评分分表表（20182018年年） 科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 项项 目目缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 总总分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 1.病案首页 1.1缺首页或首页空白5 5 1.2填写缺项或不规范、错误1/项 1.3诊断填写不完整、规范1/项 1.4签名不清1/项 2.出院 /死亡 记录 2.1 出院或死亡 记录 2.1.12.1.1 缺缺出出院院记记录录或或未未在在患患者者出出院院（死死 亡亡） 后后2424小小时时内内完完成成 丙丙 10 2.1.2 缺项或记录有缺陷1/处 2.1

2、.3 缺医师签名2 2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处 2.2 死亡病例讨 论记录 2.2.12.2.1 缺缺记记录录丙丙 2.2.2 记录不规范1/处 3.入院 记录（ 或再次 入院记 录） 3.1 基本要求 3.1.1 缺缺入入院院记记录录或或入入院院记记录录未未在在患患者者入入 院院后后24小小时时内内完完成成 （丙丙） 2 3.1.2 无执业医师资质的人员书写的病历 ，未在72小时内容经本院医师审签 2 3.2 一般项目缺项或错误或不规范0.5/项1 3.3 主诉 3.3.1 主诉超过20个字、未导出第一诊 断 2 3 3.3.2 主诉不规范或用诊断名称代替1 3.4 现病

3、史 3.4.1 与主诉不相关、不相符2 5 3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因 1 3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随 症状描述不清楚 1/项 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1/项 3.4.5 一般情况未描述或描述不全1 项项 目目缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 总总分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 3.入院 记录（ 或再次 入院记 录） 3.4 现病史 3.4.6 入院前的检查及诊治经过未描述 或描述有缺陷 1/项 3.5 既往史 3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史 1/项 3 3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术

4、外伤史、输血史 1/项 3.5.3 缺药物、食物过敏史或描述有缺 陷，或与首页不一致 1 3.6 个人史 3.6.1 缺个人史，或遗漏诊治相关的个 人史 0.5 1 3.6.2 婚姻、月经、生育史缺项或不规 范 0.5 3.7 家族史 3.7.1 缺遗传史1 1 3.7.2 家族中有死亡者，死因未描述； 或未记录父母情况 0.5/项 3.8 陈述者签名 3.8.1 缺陈述者签名或不一致2 3 3.8.2 未注明签名时间1 3.9 体格检查 3.9.1不齐全，填写不完整、不规范1/项 5 3.9.2 专科检查不全面，顺序不正确，描 述不准确，重点不突出，只有术语无内 容，没有重要的阴性鉴别症状（

5、包含一 般情况（意识、定向、仪表、自理、自 知力）、认知活动（感知觉、思维、注 意力、智力、记忆力、计算）、情感（ 外在表现和内心体验描述情感）和意志 行为（意志、言语动作、行为）；应 有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 3.10辅助检查 3.10.1 结果未记录或记录有缺陷，外院 检查未注明医院名称及检查编号 11 3.11病史小结3.11.1 缺病史小结11 3.12初步诊断3.12.1 缺初步诊断11 4.病程 记录 4.1 首次病程记 录 4.1.14.1.1 缺缺记记录录或或未未在在患患者者入入院院8 8小小时时内内完完 成成 丙丙 7 4.1.2 未归纳提炼，条理不清，照搬入

6、 院病史、体检及辅助检查 2 4.病程 记录 4.1 首次病程记 录 4.1.3缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断2 5 项项 目目缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 总总分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 4.1.4诊疗计划用套话、无针对性、无 具体内容 2 4.病程 记录 4.2 上级医师首 次查房记录 4.2.1 缺记录或未在患者入院后48小时内 完成 10 5 4.2.2 缺分析讨论、缺鉴别诊断2 4.2.3 分析讨论不够，或与首次病程记录 中的内容雷同 2 4.3 上级医师日 查房记录 4.3.1 主治医师查房无内容、无分析、无 处理意见或其他缺陷 1-3 8 4.3.2 副主任以上

7、医师查房无分析及指 导诊疗意见 1-3 4.3.3 缺上级医师查房1.5/次 4.4 日常病程记 录 4.4.1 未及时记录患者病情变化、观察 记录无针对性、对新发现的阳性无分析 及处理措施等 1/次 15 4.4.2 未按规定记录病程记录（病危随 时记至少每天1次，病重至少每2天记录1 次，病情稳定至少每3天1次） 1/次 4.4.3 未记录影响诊治的异常检查结果 ，或无分析、判断、处理的记录 1/次 4.4.4 未记录重要诊疗措施；未对更改 的药物、治疗方案进行说明 1/次 4.4.5 对病情危重患者，病程中未记录 向患者近亲属告知的相关情况 2 4.4.6 缺会诊意见或在发出申请后48小

8、 时内未完成，急会诊未在10分钟内完成 2/次 4.4.7 会诊记录单缺会诊理由及目的、 缺会诊意见、会诊记录有缺陷 1/项 4.4.8 病程记录中缺会诊意见及执行情 况 1/次 4.4.9 缺有创诊疗操作记录或未在操作 结束后即刻书写（mect治疗管床医师未 记录者扣2分） 10 4.4.10 有创诊疗操作记录，缺操作过程 、有无不良反应、注意事项及操作者姓 名 1/项 4.病程 记录 4.4 日常病程记 录 4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷 1 7 4.病程 记录 4.1 首次病程记 录 项项 目目缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 总总分分 值值 扣扣分分理理

9、 由由 得得分分 4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成 3 4.4.13 抢救记录内容有缺陷1/项 4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致 2 4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结 3 4.4.16 未在规定时间内完成交、接班记 录，转出记录，阶段小结 2 4.4.17 交班与接班记录，转出与转入记 录雷同 2 4.4.18 缺出院病程记录2 4.4.19 病程书写有其它缺陷、缺项、漏 项 酌情扣分 5.知情同意及授权委托 5.15.1 手手术术或或特特殊殊检检查查治治疗疗病病例例无无患患者者/ / 代代理理人人签签名名的的知知情情同同意意书

10、书 丙丙 10 5.2 知情同意书缺项、错误或不规范0.5/项 5.3 使用自费项目缺患者签名的知情同 意书 1 5.4 放弃抢救时，缺患者近亲属签署意 见并签名的医疗文书 1 5.55.5 非非患患者者签签名名或或缺缺授授权权委委托托书书丙丙 5.65.6 非非授授权权委委托托人人代代理理人人签签署署的的知知情情同同 意意书书 丙丙 5.7 授权委托书填写内容及人数与代理 人签名内容及数量不一致 1 6.医嘱 单及辅 助检查 6.1 医嘱单 6.1.1 医嘱开具、停止取消不规范0.5/项 5 6.1.2 医嘱内容不规范或有非医嘱内容0.5/项 6.1.3 医嘱无执业注册医师签名或冠签0.5/

11、项 6.2 辅助检查 6.2.1 住院48小时以上缺血尿常规化验 结果；也未转抄门诊化验结果 1 3 6.医嘱 单及辅 助检查 6.2 辅助检查 6.2.2 缺输血前9项检验报告单或化验结 果记录，或缺拒绝时患者或委托代理人 签字 2 15 4.病程 记录 4.4 日常病程记 录 项项 目目缺缺陷陷内内容容扣扣分分标标准准 总总分分 值值 扣扣分分理理 由由 得得分分 6.2.3 未完成术前常规检查0.5/项 6.2.4 辅助检查报告单不全或丢失1/处 7.书写基本原则 7.1 有涂改或伪造行为丙 5 7.2 修改不规范1/项 7.3 日期和时间未使用阿拉伯数字和24 小时制记录 0.5/项

12、7.4 缺记录医师签名1/处 7.5 医师签名代签3/项 7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误 1/处 7.7 病历中记录内容互相矛盾2/处 7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误10 8.医技科室 1.1 辅助检查报告单修改不规范 1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权 1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项 1.5其他问题例如手术风险评估表中手术 持续时间缺项 说明： 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且90分