西医诊断学刘占宇ppt课件.ppt

1、西医诊断,主讲：刘占宇,常用物理诊断,什么是诊断？从医学角度对人们的精神和体质状态作出的判断。 诊断在临床上的意义？ 通过望诊、动诊、触诊和特殊检查对颈部、腰背部、上肢部、腕掌指部、下肢部进行检查,脊椎检查 脊椎由颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎组成，形成四个生理曲度，即：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶尾椎后凸,颈部检查,一、望诊 1、注意观察颈部皮肤有无瘢痕、窦道、寒性脓肿 2、观察其生理曲度有无改变（有无平直或局限性后凸、侧弯、扭转畸形等） 3、颈椎有无畸形，颜面是否对称,颈部检查,二、动诊 正常活动度为：前屈3545，后伸3545，侧屈45，旋转6080 三、触诊 检查颈椎棘突是否偏歪、压痛点

2、的位置 例如：若一侧突发性斜方肌痉挛并有明显压痛者，多为落枕；颈椎棘突连线上若触摸到硬结或条索状物，可能为项韧带钙化。,颈部检查,四、特殊检查 椎间孔挤压试验：患者正坐位，检查者双手交迭至于患者头顶，并控制颈椎在不同的角度下进行按压，出现颈部疼痛或伴有上肢放射痛为阳性。 此试验阳性提示颈椎病。,颈部检查,臂丛神经牵拉试验：患者端坐，医生用一手将患者头部推向健侧，另一手握住患者腕部向外下方牵拉，若引起患肢麻木、疼痛为阳性。 此试验阳性多提示 为神经根型颈椎病 。,颈椎病,颈椎病是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘萎缩退化等改变，刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征。

3、 分型：颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型,颈椎病,1.颈型颈椎病：（颈椎病早期阶段）颈项部和肩胛骨部出现肌紧张性疼痛，颈部易于疲劳，落枕频繁发作，颈部前屈、旋转幅度明显减小。 2.神经根型颈椎病：（临床中最为常见）向上肢传导的放射痛；受压神经根所支配的皮肤在急性期可出现痛觉过敏，后期出现感觉减退，所支配的肌肉出现肌力减退；颈椎活动度减小，特别是向患侧旋转和侧屈角度。,颈椎病,3.脊髓型颈椎病：两下肢麻木和运动障碍为主要症状。 4.椎动脉型颈椎病：眩晕为主要症状。可伴有精神萎靡、乏力嗜睡、耳鸣、耳聋等症状，经颅多普勒可显示出椎动脉供血不足。 5.交感神经型颈椎病：慢性头痛为最突出症状

4、，特别是在眼窝和眉棱骨处；也可出现胸前区憋闷、心悸等症状。,腰背部检查,一、望诊 1.异常弯曲：是否有后凸和侧弯畸形。 2.皮肤色泽：注意皮肤颜色、汗毛和局部软 组织肿胀情况。 二、动诊 腰部正常活动度：前屈90，后伸30， 侧屈2030，旋转30,腰背部检查,三、触诊 注意腰背部有无压痛点及其位置、有无叩击痛和肌肉痉挛。 如：脊肋角处压痛和叩击痛提示肾脏疾病,腰背部检查,四、特殊检查 直腿抬高试验：患者仰卧，膝关节伸直，做直腿抬高，若在60以下出现神经走行区域放射性疼痛为阳性。 直腿抬高加强实验能够进 一步证明椎管内神经受压。,腰背部检查,髋外展外旋试验（“4”字试验） ：患者仰卧，健侧下肢

5、伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健侧膝上方，医者一手压住患侧的膝上方，另一手压住健侧髂前上嵴，使患侧骶髂关节扭转，产生疼痛为阳性。 此试验阳性提示： 髋关节病变、 骶髂关节病变、 耻骨联合分离症 。,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症是因腰椎间盘发生退行性变，并在外力的作用下使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根而引起腰痛及下肢坐骨神经痛等症状为特征性的腰腿痛疾病。,腰椎间盘突出症,主要症状： 腰痛（急性期时患者咳嗽、打喷 嚏时可出现疼痛加剧）、压痛； 腰部活动障碍； 下肢放射痛（即挤压坐骨神经所致，沿臀部、 大腿后侧向下放射可至小腿、足部）； 直腿抬高试验阳性等。,腰椎间盘突出症,好发部位：常发生

6、于第4-5腰椎及第5腰椎与 第1骶椎之间的椎间盘。,肩关节检查,一.望诊 观察两肩外形是否对称，高低是否一致、有无畸形、肿胀、窦道、肿块及静脉怒张、有无肌肉萎缩等。 正常肩关节外形浑圆形。,肩关节检查,二.动诊 肩部正常活动度：前屈90，后伸45，外展90，内收45，内旋80，外旋30，上举180，环转360。 三.触诊 检查是否有压痛及压痛点位置,肩关节检查,四.特殊检查 搭肩试验：正常人手搭到对侧肩部的同时，肘部能贴近胸壁，若不能完成上述动作，或仅能完成两动作之一者为阳性。 此试验阳性提示 肩关节脱位或粘连 。,肩周炎,肩关节周围炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌

7、性炎症。,肩周炎,主要症状： 肩关节疼痛、压痛，活动障碍（外展外旋开 始受限，逐步发展至广泛受限）和肌肉萎 缩，X线无特异性。 分期特点：早期以疼痛为主，后期以功能障 碍为主。,腕关节检查,特殊检查 握拳试验又称芬克尔斯坦征，是将拇指 屈曲，然后握拳检查桡骨茎突部。若腕向尺 侧倾斜，引起桡骨茎突部锐痛，即为阳性。 此试验阳性提示 桡骨茎突部 狭窄性腱鞘,膝关节检查,一.望诊 两侧膝关节充分暴露，对比观察外形轮廓是否一致（有无肿胀、畸形等） 二.动诊 膝关节正常生理活动度为：屈曲120150，过伸510，内旋（屈膝时）10，外旋（屈膝时）20。,膝关节检查,三.触诊 检查是否有压痛及其位置。 如

8、膝关节两侧疼痛提示侧副韧带损伤。 四.特殊检查 浮髌试验：患者仰卧，患肢伸直，检查者一手压在髌上囊部，另一手食指按压髌骨，一压一放，反复数次。有漂浮感为阳性。 浮髌试验检查阳性提示膝关节腔内有积液。,退行性膝关节炎,退行性膝关节炎又名膝关节增生性关节炎、肥大性膝关节炎、老年性膝关节炎。 主要病变与膝关节积累性机械损伤和膝关节退行性改变有关。,退行性膝关节炎,常见发病年龄：中老年。 主要症状： 初起时，疼痛为发作性，后为持续性，劳累和 夜间疼痛较重，上下楼梯时明显； 膝关节活动受限； 关节活动时可有摩擦或弹响音； X线表现为膝关节退行性变。,常用实验室诊断,实验诊断是指运用物理学、化学和生物学等

9、实验技术，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物及组织细胞等进行检查，以获得病原体、病理变化及脏器功能状态等资料，从而协助临床进行诊断、观察病情、制定防治措施和判断预后的方法。,临床实验室检查可作为临床诊断依据之一仅对当次标本予以解释，如有不符，请结合临床。,血液检查,一、血常规,血常规,血常规是临床常用检查，不仅是诊断各种血液病的主要依据，而且对其他疾病的诊断和鉴别也有重要意义。 包括血红蛋白测定、红细胞计数、白细胞计数及其分类计数,血常规,1.白细胞计数 白细胞正常值：成人（410）109/L 儿童（512）109/L 新生儿（1520）109/L 白细胞总数的增多和减少主要受中性粒细胞影响。

10、,血常规,（1）中性粒细胞 正常值： （27）109/L，约占白细 胞总数的50%75%,血常规,增多 a感染，此感染多为细菌性感染如流行性脑脊髓膜炎、肺炎、阑尾炎等；还可见于某些病毒性感染，如乙型脑炎、狂犬病等；某些寄生虫感染，如急性血吸虫病、肺吸虫病等。 b严重组织损伤：较大手术后12-36小时、 急性心肌梗死后1-2日内较常见。,血常规,c急性大出血、溶血：脾破裂或宫外孕输卵管破裂后，白细胞迅速增高，其中主要是中性粒细胞；急性溶血时，红细胞大量破坏导致相对缺氧，以及红细胞的分解产物，刺激骨髓贮存池中的中性粒细胞释放使白细胞增高 d中毒：糖尿病酮症酸中毒，安眠药，有机磷农药中毒等 e恶性肿

11、瘤：各种恶性肿瘤晚期，特别是消化道肿瘤（胃癌、肝癌）,血常规,减少 a某些感染：病毒感染，如流行性感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘、风疹等；也见于伤寒、疟疾等。 b某些血液病：再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等,血常规,c药物及理化因素的作用：如氯霉素、抗肿瘤药物（马利兰）、抗结核药物、磺胺药、X线及放射性核素等 d自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮 e脾功能亢进：各种原因引起的脾脏肿大， 如肝硬化等,血常规,（2）淋巴细胞 正常值：（0.85）109/L，约占 白细胞总数的20%40%,血常规,增多：a感染性疾病：常见病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎、传染性单核细胞

12、增多症、病毒性肝炎等 b某些血液病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等 c急性传染病恢复期 减少：应用皮质激素，接触放射线，免疫缺陷性疾病等,血常规,2.红细胞和血红蛋白测定 血红蛋白正常值：男120160g/L，女110150g/L，新生儿180190g/L。 血红蛋白与红细胞计数临床意义基本相同，但贫血时其减少程度可不一致，如缺铁性贫血由于铁质是血红蛋白的重要成分，血红蛋白的减少较红细胞为甚；巨幼细胞贫血则血红蛋白量减少的程度比红细胞相对较轻。,血常规,（1）红细胞和血红蛋白减少：见于贫血 轻度贫血：男性低于120g/L，女性低 于110g/L，但均高于90g/L 中度贫血：9060g/L

13、 重度贫血：6030g/L 极重度贫血：小于30g/L,血常规,生理性：妊娠中后期，血浆容量明显增多，血液稀释，相对性减少；老年人骨髓造血容量逐渐减少，使造血功能减退所致。 病理性：a红细胞生成减少，见于造血原料不足（如缺铁性贫血），造血功能障碍（如再生障碍性贫血、白血病等） b红细胞破坏过多，各种溶血性贫血 c失血，如各种失血性贫血,血常规,（2）红细胞和血红蛋白增多 相对性增多：因血浆容量减少，血液浓缩所致。见于大量出汗、连续呕吐、反复腹泻、大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、尿崩症等 绝对性增多：a继发性：生理性增多见于新生儿、高山居民等；病理性增多见于慢性肺源性心脏病 b原发性：真性红细胞增

14、多症,血常规,3.血小板计数 正常值：（100300）109/L 增多：脾摘除术后，急性大出血及溶血 之后,血常规,减少 a生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、骨髓纤维化晚期等 b破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、脾功能亢进、DIC、血栓性血小板减少性紫癜等 c分布异常：脾肿大（肝硬化所致）、血液被稀释（输入大量库存血或血浆）等,血液检查,二、肝功能,肝功能,肝脏是人体最大的腺体，是蛋白质、糖、脂肪等物质代谢的主要场所，具有合成多种酶、生成胆汁等多种功能。通过肝功能检查可以了解肝脏是否有损害及损害程度等。,肝功能,1.血清总蛋白和白蛋白（A）/球蛋白

15、（G）比值测定 正常值：血清总蛋白：6080g/L 白蛋白：4055g/L 球蛋白：2030g/L A/G比值1.5:12.5:1,肝功能,原因：肝脏疾病：a急性或局灶性肝损害:常无明显变化（因白蛋白半衰期较长） b慢性肝病：肝炎、肝硬化、肝癌等慢性肝病常出现白蛋白减少、球蛋白增加、A/G比值减低，并随病情加重而愈见明显。血清总蛋白可表现为增加、正常或减低。,肝功能,肝外因素：a低蛋白血症：见于蛋白质摄入不足或消化不良；蛋白质丢失过多，如肾病综合征、大面积烧伤、急性大出血等；消耗增加，如恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、重症结核等,肝功能,b高蛋白血症：血清总蛋白高于80g/L或球蛋白高于35g/L，

16、主要因球蛋白增加引起，如肝硬化、恶性淋巴瘤、慢性炎症、自身免疫性疾病、浆细胞病等,肝功能,2.血清结合胆红素（CB）与总胆红素（STB） 正常值：总胆红素3.417.1umol/L 结合胆红素06.8umol/L 非结合胆红素1.710.2umol/L,肝功能,临床意义：反映黄疸的程度 血清总胆红素能准确反映黄疸的程度 隐性黄疸17.134.2umol/L 轻度黄疸34.2171umol/L 中度黄疸171342umol/L 重度黄疸 大于342umol/L,肝功能,鉴别黄疸的类型 a总胆红素、非结合胆红素增高：溶血性黄疸（如溶血性贫血、新生儿黄疸） b总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素均增高

17、：肝细胞性黄疸（如急性黄疸型肝炎、慢性肝炎、肝硬化） c总胆红素、结合胆红素增高：阻塞性黄疸（如肝癌、胆石症、胰头癌等）,肝功能,3.血清氨基转移酶及其同工酶 正常值： 丙氨酸氨基转移酶（ALT）：540U/L 天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：8 40U/L ALT/AST1,肝功能,临床意义 （1）转氨酶升高 肝脏疾病 a急性病毒性肝炎：ALT、AST均显著升高，可达上限的20-50倍，甚至100倍，以ALT升高更加明显，是诊断病毒性肝炎的重要检测项目 b慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度升高或正常 c肝硬化：早期转氨酶升高，终末期正常或 降低 d肝内外胆汁淤积：轻度升高或正常,肝功能,心肌梗死 急

18、性心肌梗死后68小时，AST增高，1824小时达高峰（可到上限的410倍，与心梗范围有关），45天后恢复正常，若再次提高提示梗死范围扩大或新的梗死发生。 其他疾病：如骨骼疾病（皮肌炎、进行性肌萎缩）肺梗死、肾梗死、胰腺炎、休克及传染性单核细胞增多症等，转氨酶可轻度升高。,肝功能,（2）ALT/AST比值 中等度细胞损伤时，ALT/AST比值略升高 严重肝细胞损伤时，ALT/AST比值升高 急性、慢性肝炎时以ALT升高更明显，常为ALT/AST大于1；若AST升高明显，ALT/AST小于1，提示慢性肝炎进入活动期。 酒精性肝病时，AST显著升高，ALT/AST小于1。,肝功能,（3）AST同工酶

19、 轻中度急性肝炎：血清中AST轻度升高，其中以ASTs升高为主，ASTm正常。 重症肝炎、暴发性肝炎、酒精性肝炎：血清中ASTm升高 肝动脉栓塞术后、心肌梗死：ASTm升高,肝功能,.乙型肝炎标志物检测 乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、 乙型肝炎病毒表面抗体（抗HBs）、 乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）、 乙型肝炎病毒核心抗体（抗HBc）、 乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）、 乙型肝炎病毒e抗体（抗HBe）、,临床意义,血液检查,三、肾功能,肾功能,肾脏是排泄水分、代谢产物、毒物和药物，保留人体所需物质，以维持体内水、电解质和酸碱平衡的重要器官。 肾功能的检查可了解肾脏功能有无损害及其

20、程度、损害部位、动态观察病情，制定治疗方案及判断其预后。,肾功能,1.血清尿素氮（BUN）测定 正常值：成人3.27.1mmol/L 儿童1.86.5mmol/L 临床意义：提示肾脏病变，不是肾功能损害的特异性指标,肾功能,（1）肾前性因素 肾血流量不足：肾血流量减少引起尿少，使BUN从尿液中排出减少，见于脱水、心功能不全、休克、水肿、腹水等 体内蛋白分解过盛：见于急性传染病、脓毒血症、上消化道出血、大手术后和甲状腺功能亢进等。 肾前性因素引起BUN升高时，其他肾功能指标多正常,肾功能,（2）肾脏疾病 当BUN升高时，表明60%-70%的有效肾单位已经受到损害；血BUN增高的程度与尿毒症病情的

21、严重性成正比，对尿毒症的诊断及预后估计有重要意义 （3）肾后性因素 尿路结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等疾病，可引起尿路梗阻，造成肾小管内高压，肾小管内尿素逆扩散入血，使其升高,肾功能,2.血清尿酸（UA）测定 正常值：男性268488mol/L，女性 178387mol/L 临床意义：肾脏疾病，痛风，妊娠高血压综合征、白血病、肿瘤等,尿酸受肾外因素影像较大，如进食动物肝脏、贝类等富含嘌呤的食物时。,肾功能,3.血肌酐（Cr）测定 正常值：全血肌酐：88177mol/L 血清或血浆：男性53106mol/L 女性4497mol/L 临床意义：肾功能损害（肾小球受损早期或轻度损害时，血中肌酐

22、可正常；当肾小球滤过功能下降至正常人1/3时，肌酐才升高。）,肾功能,血肌酐与慢性肾衰关系： 肾衰竭代偿期 Cr445mol/L,肾功能,4.内生肌酐清除率（Ccr）测定 正常值：成人80120ml/min 临床意义 （1）判断肾小球损害的敏感指标，能较早的反映肾小球的滤过功能。当Ccr降低到正常值80%以下时，大部分患者BUN、Cr仍在正常范围。,肾功能,（2）判断肾小球损害程度,肾功能,（3）指导治疗 Ccr30-40ml/min,应限制蛋白质摄入；30ml/min，噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪等）无效；10ml/min对袢利尿剂（如呋塞米、依他尼酸等）无效；应做透析治疗 （4）健康人随年龄增

23、长有所下降,生化检查,通过对血糖、血脂等的检查，了解身体的一般状况。 1.血糖测定 正常值：空腹3.96.1mmol/L 餐后2小时11mmol/L 临床意义 （1）血糖升高,生化检查,糖尿病：空腹7mmol/L，餐后2小时11mmol/L 其他内分泌疾病：甲亢、垂体前叶嗜酸性细胞瘤（巨人症或肢端肥大症）等 应激性高血糖：脑血管疾病急性期，急性心梗 肝源性高血糖：严重肝损害，葡萄糖不能转化为肝糖原存储，出现餐后高血糖 其他：服用利尿剂、妊娠呕吐、脱水、缺氧等,生化检查,（2）血糖降低 胰岛素增多性疾病：如胰岛细胞瘤、胰岛素注射过多等 缺乏抗胰岛素的激素：生长激素、甲状激素、肾上腺皮质激素等,生

24、化检查,肝糖原贮存缺乏的疾病：急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、有机磷农药中毒及慢性心力衰竭所致的肝淤血等均可出现自发性低血糖 急性酒精中毒时抑制糖原异生、胃大部切除术后营养障碍，均可发生餐后低血糖,生化检查,2.血清总胆固醇（TC）测定 正常值：成人2.95.7mmol/L，儿童3.15.2mmol/L,生化检查,临床意义 （1）TC增高：冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发病率高。还可见于甲状功能减退、糖尿病等。 （2）TC减低：重症肝脏疾病如急性重型肝炎、肝硬化等，还见于各种原因所致的严重贫血、甲状腺功能亢进症、重症营养不良等。,生化检查,3.血清甘油三酯（TG）测定 正常值：男

25、性0.441.76mmol/L 女性0.391.49mmol/L 临床意义 （1）TG增高：见于冠心病、原发性高脂血症、动脉硬化、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、严重贫血、肾病综合征等。 （2）TG降低：甲亢、肝功能严重低下等。,生化检查,4.血清脂蛋白及载脂蛋白测定 （1）高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）测定 正常值：0.942.0mmol/L 临床意义：具有抗动脉硬化的作用，与冠心病发病呈负相关，明显降低，多见于心脑血管病，糖尿病、肝炎、肝硬化等,生化检查,（2）低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）测定 正常值：2.073.12mmol/L 临床意义：与冠心病发病呈正相关，LDL-C3.3mm

26、ol/L是动脉硬的潜在危险因素,排泄物、分泌物及体液检查,一、尿液检查 通过对尿液的检查，可以反映泌尿系统疾病，也可对其他系统疾病的诊断、治疗及预后有重要意义。 1.标本采集 尿常规检查时取新鲜尿液100ml200ml。成年女性应避开月经，留取中段尿。,排泄物、分泌物及体液检查,2.尿量 正常值：10002000ml/24h （1）多尿：2500ml/24h。见于糖尿病、尿崩症，有浓缩功能障碍的肾脏疾病（如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、急性肾衰竭多尿期）及精神性多尿。 （2）少尿或无尿：400ml/24h为少尿，100ml/24h为无尿,原因：a肾前性：各种原因所致肾血流量的减少，休克、脱水、

27、心力衰竭等 b肾性：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作、急性肾衰竭少尿期及慢性肾衰竭终末期等 c肾后性：尿路梗阻如肿瘤、结石、尿道狭窄等 3.颜色和透明度 正常新鲜尿液为黄色或淡黄色,排泄物、分泌物及体液检查,排泄物、分泌物及体液检查,病理情况 （1）血尿：呈淡红色、洗肉水样或混有血凝块。见于泌尿系统炎症、结核、肿瘤及出血性疾病（过敏性紫癜）等 （2）血红蛋白尿：呈浓茶色或酱油色，隐血试验可呈强阳性，见于血型不合的输血反应、恶性疟疾等,排泄物、分泌物及体液检查,（3）胆红素尿：呈深黄色，震荡后泡沫亦呈黄色。见于肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸。 （4）乳糜尿：呈乳白色，因淋巴通道阻塞从肠道吸收的乳糜液逆流进入尿中所致，见于丝虫病，少数因结核、肿瘤引起,排泄物、分泌物及体液检查,（5）脓尿和菌尿：菌尿呈云雾状，静止后不下沉；脓尿放置后可见白色絮状沉淀。见于泌尿系感染，如肾盂肾炎、膀胱炎。 （6）盐类结晶尿：呈淡白色或粉红色颗粒状，多因尿