异位妊娠2019

1、异位妊娠,Ectopic Pregnancy,wgc,2018-10-24,01,概述,02,病因,03,诊断,04,治疗,概述,受精卵在,子宫体腔,以外着床称为异位妊娠,（,ectopic pregnancy,），,习惯称宫外孕,（,extra-uterine pregnancy,）,。,异位妊娠,以,输卵管妊娠,为最常见,（,占,95 %,）,，,少,见的还有卵巢妊娠,、腹腔妊娠,、,宫颈妊娠,、,阔韧带妊娠,。此外,，,剖宫产瘢痕部位妊娠,近年在国内明显增多,。,01,异位妊娠,异位妊娠的,发生部位,输卵管妊娠的病因,02,输卵管炎症,输卵管妊娠的主要病因（,2018ACOG,输卵管妊娠

2、指南：,50%,异位妊娠妇女没有明确的高危因素）,输卵管妊娠的病因,输卵管妊娠史,有过,1,次异位妊娠病史的女性，其重复异位妊娠的概率大约,是,10%,。有过,2,次以上者风险增加,25%,以上。,输卵管手术史,输卵管绝育史及手术史者,，输卵管妊娠的发生率为,10 %, 20 %,。,辅助生殖技术,使输卵管妊娠发生率增加，少见的异位妊娠如卵巢妊娠、宫,颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。,避孕失败,使用宫内节育器的女性其异位妊娠的风险低于未使用者，然,而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达,53%,。,口服紧,急避孕药失败，发生异位妊娠的机会较大,。（,2018ACOG,输卵管妊娠指南：口服避孕药、

3、紧急避孕失败、前次选,择性终止妊娠、流产、剖宫产均,不增加,异位妊娠风险。）,其他,输卵管发育不良或功能异常。子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵,管等。不孕症病史、吸烟史、年龄,35,岁等亦为高危因素。,输卵管妊娠的病因,输卵管妊娠的诊断,症状,：典型症状为,停经、腹痛、阴道流血,，即异位妊娠三联征。,03,1.,停经,:,多有,6,?,8,周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较,长。,还有,20 %,?,30 %,患者无停经史,，,把异位妊娠的不规则,阴道流血,误认为月经,，,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。,2.,腹痛,:,输卵管妊娠发生流产或破裂之前常表现为一侧下腹部,隐痛或酸胀感,。,当发

4、生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部,撕裂样疼痛,，常伴有,恶心、,呕吐,。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子,宫陷凹时,，,可出现,肛门坠胀感,。,随着血液由下腹部流向全腹,，,疼痛可由下,腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部,放射性疼痛,及胸部疼痛。,输卵管妊娠的诊断,症状,03,3.,阴道流血,：,占,60 %,?,80 %,。常有不规则阴道流血，色暗红,或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者类似月经。,可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，阴道流血常常在病灶去除后或,绒毛滋养细胞完全坏死吸收后方能停止。,4.,晕厥与休克,：,由于,腹腔内出血,及剧

5、烈腹痛，轻者出现晕厥，严,重者出现失血性休克。症状与阴道流血量不成正比,。,输卵管妊娠的诊断,体征,03,1.,一般情况,:,当腹腔岀血不多时,，血压可代偿性轻度升高,；,当腹腔岀血较多时,，,可出现面色苍白、脉搏快而细,弱,、,心率增快,和血压下降等休克表现。,通常体温正常，休克时体温略低,，,腹腔内血液吸收,时体温略升高,，,但不超过,38,。,2.,腹部检查,:,下腹有明显,压痛及反跳痛,患侧为著，但腹肌紧张轻微。,岀血较多时有移动性浊音。,3.,妇科检查,:,阴道内常有少许血液。未流产或破裂者，子宫略大较软，仔细检查,可触及胀大的输卵管及轻度压痛。流产或破裂者，阴道,后穹隆饱满,，有,

6、触痛,，宫,颈,举痛或摇摆痛,，此为输卵管妊娠的主要体征之一,。,内出血多时，,子宫有漂浮,感。子宫一侧或其后方可触及肿块,，,其大小、形状、质地常有变化，边界多不,清楚，触痛明显。,输卵管妊娠的诊断,超声检查,03,ACOG,指南建议，任何性生活活跃的育龄期妇女一旦出现腹,痛或者阴道流血即应进行妊娠筛查，,无论是否有避孕,措施。有明,确异位妊娠高危因素的孕妇，即使没有症状，也应该进行筛查评,估以排除异位妊娠。,超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位,和大小。,经阴道超声,检查是可疑异位妊娠患者,首选,的诊断方法,（,C,级证据）。,经阴道超声诊断异位妊娠敏感度为,87.0%

7、99.0%,，特异度为,94.0%99.9%,。,输卵管妊娠的诊断,超声检查,03,在孕,56,周间经阴道超声可探及含有卵黄囊的宫内孕囊。除了罕见的宫内外,复合妊娠，超声显示宫内孕囊可排除异位妊娠。,经阴道超声提示附件区可见含有,卵黄囊,和（或）,胚芽,的宫外孕囊，,可,明确诊断,异位妊娠。,若超声检查发现与卵巢分离的肿块或者低回声肿块，应,高度怀疑,为异位妊娠，然而其阳性预测值仅为,80%,。,20%,的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”,（宫腔内的积液或积血）。,有研究表明：妊娠试验阳性，宫腔内见无回声囊形结构，附件区未见包块,的可疑异位妊娠患者最终确诊为异位妊娠的概率为,0.02%,，宫

8、内妊娠的概,率为,99.98%,。,输卵管妊娠的诊断,超声检查,03,2016 RCOG,AEPU,指南：超声检查发现盆腔游离,液性,暗区不能诊断,异位妊娠。宫内妊娠和异位妊娠在超声下都,可能显示子宫直肠陷窝有少量无回声液区。,28%56%,的异位妊娠患者合并有盆腔积液，可能提示输卵管破裂，但最,常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。,单独的血,hCG,测定不能用于异位妊娠,的诊断，应结合患者的病史、症状和超,声检查协助诊断（,B,级证据）。,如果,hCG,超声阈值,用于异位妊娠的诊断，,那么阈值应予以提高（至,3500U/L,）以避,免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠中,止。（,B,级证据）

9、。即对于未知部位妊娠,( PUL ),，血清,hCG,值有助于对,PUL,进一,步明确诊断，若,3500 U / L ,则应怀疑异,位妊娠存在。,临床疑似为异常妊娠者，推荐第,1,次血,hCG,测定后间隔,48h,重复血,hCG,测定。,2008,年,ACOG,指南建议，以血,hCG,水平间隔,48h,上升,53%,为最低增幅，,上升幅度低于最低增幅者，应高度怀,疑异常妊娠（早期妊娠流产或异位妊,娠）。,2018,年,ACOG,指南认为，提示有活,力的宫内妊娠的血,hCG,最低增幅应谨,慎看待（可能有的正常宫内妊娠增幅,更慢），且最低增幅取决于初始血,hCG,水平。初始血,hCG,低于,150

10、0U/L,，,则间隔,48h,血,hCG,水平增幅为,49%,；,初始血,hCG,处于,15003000U/L,者增,幅为,40%,；超过,3000U/L,者增幅为,33%,。（增长曲线渐缓）,输卵管妊娠的诊断,hCG,孕酮测定,2016 RCOG,AEPU,指,南指出：在异位妊娠诊,断中，血清孕酮水平,无,法预测,异位妊娠（,B,级证,据）,诊断性刮宫,很少应用，排除正常宫内妊娠后，,将宫腔排岀物或刮出物做病理检查，,仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异,位妊娠。刮宫后血,hCG,处于平台期,或者上升，提示刮宫不全或超声未,显示的异位妊娠。,经阴道后穹隆穿刺,抽出暗红色,不凝血,液,，,说明,有腹

11、腔积血。,内岀血量很少、,血肿位置较高或直肠子宫陷,凹有粘连时，可能抽不出血,液,，因此,阴性不能排除,输卵,管妊娠。,腹腔镜检查,腹腔镜,不再是,诊断异位妊娠,的金标准。更多的是直接作,为一种手术治疗方案。,输卵管妊娠的诊断,其他,输卵管妊娠的治疗,04,输卵管妊娠的治疗方案,药物治疗,手术治疗,期待治疗,甲氨蝶呤,（,methotrexate, MTX),的化学结构,与叶酸相似,对二氢叶酸还原酶具有强大而持久的,抑制作用，它与该酶的结合力比叶酸大,106,倍，,呈竞争性抑制作用，导致,DNA,合成障碍。甲氨,蝶呤也可阻止嘌呤核苷酸的合成，故能干扰蛋白,质的合成。,MTX,是治疗输卵管妊娠最

12、常用的药物。,MTX,除了,肌注用药外，没有其他推荐的替代治疗方案。,使用前必需确诊异位妊娠和排除了宫内妊娠。,甲氨蝶呤,MTX,输卵管妊娠的治疗,MTX,适应证,无药物治疗的禁忌证,输卵管妊娠未发生破裂；,无明显内岀血,妊娠囊直径, 4 cm,血,hCG 2000 U / L,01,02,03,04,输卵管妊娠的治疗,MTX,禁忌证,生命体征不稳定,异位妊娠破裂,妊娠囊直径, 4 cm,或, 3 . 5 cm,伴胎心搏动,药物过敏、慢性肝、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性,溃疡等,。,01,02,03,04,常用方案,0.4 mg / ( kg ? d ),肌内注射,5,日,单

13、剂量,50 mg / m,2,肌内注射,单次,二次剂量,D4,、,D7,测定,hCG,，降幅,15%,，则每周测,hCG,直至正常。,降幅,15%,，再给药一次，复查,hCG,。两次给药未下降，考虑手,术。,多剂量,MTX,应用方案,50 mg / m,2,肌内注射,D1,、,D4,各一次,D4,、,D7,测定,hCG,，降幅,15%,，则每周测,hCG,直至正常。,降幅,15%,，,D7,再给药一次，,D11,复查,hCG,。若下降,15%,，每周,测,hCG,至正常，若,15%,，,D11,再次给药，,D14,复查。四次给药,未下降，考虑手术。,1 mg /kg,肌内注射,D1,3,5,7

14、;,并在,D2,4,6,8,给予亚叶酸,0.1mg/kg,肌注,.,在给予,MTX,时测定,hCG,至其与其前次相比降幅,15%,，停药并,每周复查至正常。四次给药后未下降考虑手术。,有限的证据表明，,MTX,暴露后短期内妊娠不增,加胎儿畸形、早期妊娠,流产发生率。专家建议，,女性在,MTX,治疗的最后,1,次剂量后至少,3,个月再妊,娠。,MTX,治疗失败预测指标,：,治疗前高血,hCG,水平；,血,hCG,水平快速上升（间,隔,48h,上升超过,50%,）；,胚胎过大或生长快速（如,出现心管搏动）。,建议患者在治疗期间避免服,用降低,MTX,疗效的食品及药,物（叶酸补充剂、含有叶酸,的食品

15、和非甾体抗炎药）。,MTX,治疗相关事项,药物治疗后需连续监测,血,hCG,水平，,hCG,下降至,正常水平需要,24,周，,最长,8,周。,对于病情稳定的非破裂型异位妊娠患者，腹腔镜手术或肌肉注射,MTX,治疗均是安全有效的治疗方法。,手术指征：,生命体征不稳定或有腹腔内,出血征象者,;,异位妊娠有进展者,（,如血,hCG 3000 U / L,或持续升髙,、,有胎心搏动,、,附件区大包块,等,）,；,随诊不可靠者,;,药物治疗禁忌证或无效者,；,持续性异位妊娠者,。,输卵管妊娠的治疗,手术治疗,随机对照试验显示，输卵管切除术与输卵管开窗术相比较，,在后续妊娠率、重复异位妊娠率方面差异,无,

16、统计学意义。,队列研究的结果表明，输卵管开窗术后有,更高,的后续宫,内,妊娠率,，但同时,重复异位妊娠率,也增加。,输卵管妊娠的治疗,手术治疗,VS,输卵管切除？,输卵管切开？,如果患者的一侧输卵管外观正常，输卵管切除术优于输卵管,切开取胚术（,B,级证据）。如果患者既往有异位妊娠史、一,侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史，倾向于行输,卵管切开取胚术（,C,级证据）。（,2016,英国指南）,如果施行输卵管切开取胚术，则需告知患者有持续性异位妊,娠的风险，术后需随访血清,hCG,水平。,输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继,续生长,，,再次发生岀血,，引起腹痛等，称为持续,性异位

17、妊娠,(,persistent ectopic pregnancy ),，,发,生率约,3.9 %11.0%,。,持续性异位妊娠,术后应密切监测血,hCG,水平，每周复查一次直至正,常。若术后血,hCG,不降或升高、术后,1,日血,hCG,未下降至术前的,50 %,以下、或术后,12,日未下降至术,前的,10 %,以下，均可诊断为持续性异位妊娠，可给,予,MTX,治疗，必要时需再手术。,发生持续性异位妊娠的有关因素包括,：,术前,hCG,水平过高、上升速度过快或输卵管肿块过大等,。,2016,年,RCOG-AEPU,指南指出，对于输卵管妊娠患者，期待治疗适用于,病,情稳定,、血清,-hCG,呈下降趋势且初始血清,-hCG,水平低于,1500 U/L,的患者（,B,级,证据）。,2018 AGOC,指南指出，