【泌尿系统】泌尿系结石

1、医学类泌尿系统,尿石症,x市三医院泌尿外科 x 主治医师,医学类泌尿系统,泌尿外科常见疾病之一 引起肾绞痛的主要原因,医学类泌尿系统,概 述,有史以来折磨人类最久的疾病之一 最常见的泌尿科疾病之一，男女比约3：1 人们对于该病治疗方法的进展远超越对于病因的了解 90%尿路结石不再采用传统的开放手术 发病有地区性，南多于北,医学类泌尿系统,医学类泌尿系统,发病情况,性别差异：男多于女（3:1） 地区性： 南方多于北方 好发部位：上尿路多于下尿路 复发率： 高,医学类泌尿系统,概 况,形成机制未完全阐明，有多种学说 多数结石无十分理想的预防方法 近年来，肾、输尿管上尿路结石发病率明显提高 如果没有

2、随访及医学干预，尿石症5年内的复发率高达50%,医学类泌尿系统,流行病学及病因学,尿石症又被称为尿路结石（urolithiasis），是肾结石(renal calculi)、输尿管结石(ureteral calculi)、膀胱结石(vesical calculi)和尿道结石(urethral calculi)的总称。目前90%左右的尿路结石可不再采用开放手术治疗。 尿路结石的人群分布与性别、年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食成分和结构、水分摄入，以及遗传性、代谢性疾病等有关。,医学类泌尿系统,“结石”是怎么样形成的呢?,多在炎热的夏天形成，因为夏天大量出汗，甚至体内脱水，使排尿减少，再加之

3、夏季暴露于阳光下时间长，紫外线照射皮肤有助于体内维生素D和维生素A合成增多，中国科学院肾病检测研究所认为维生素D和维生素A可促进小肠吸收钙离子，尿液中排泄钙增多，尿内结石物质易产生结晶核，从而形成结石。冬季天气寒冷，人的尿量增多，已形成的小结石被尿液冲刷，向下移动，此时引起肾绞痛症状。所以，肾结石常为“夏季形成冬季发病”。,医学类泌尿系统,病因,自然环境 山区、沙漠热带和亚热带地区发病高 饮食结构 水分摄入不足可致尿液浓缩，大量食用动物蛋白、蔗糖和过量摄入钙、钠均可以促进结石形成,医学类泌尿系统,结石形成主要原因就是饮食,它是由饮食中可形成结石的有关成分摄入过多引起的。再细一点解释是： 1草酸

4、积存过多 2嘌呤代谢失常 3脂肪摄取太多 4糖分摄入增高 5蛋白质过量,医学类泌尿系统,流行病学,性别、年龄 男：女 3：1 上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男：女 3.7-5.3:1 好发于25-40岁,20岁前少 儿童多发生于2-6岁,与感染、畸形、营养不良有关,医学类泌尿系统,流行病学,种族 有色人种比白人少 职业 飞行员、海员、外科医生、高温作业者发病高,医学类泌尿系统,代谢异常 原发性高草酸尿症是一种严重的遗传性疾病，尿中排出大量草酸，极易形成结石。 肠道吸收钙异常增多、肾小管对钙的重吸收功能受损、甲状旁腺功能亢进等均可导致高钙尿症，形成草酸钙结石。胱氨酸尿症的大部分病人会出现胱氨

5、酸结石,医学类泌尿系统,常见引起尿石的代谢异常,高钙尿症（甲旁亢、特发性） 高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成,医学类泌尿系统,尿路感染 主要成分是磷酸铵镁和碳酸磷灰石，最常见的致病菌是大肠杆菌 细菌分解尿液中的尿素氨尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀 细菌、感染产物、坏死组织结石核心,医学类泌尿系统,尿路梗阻 使尿液在局部产生涡流现象，促使成石物质发生沉淀。常见原因有肾盂输尿管连接部狭窄、前列腺增生 先天性畸形：多囊肾、髓质海绵肾,医学类泌尿系统,异物 医源性置人泌尿道内的各种导管 药物 长期服用皮质类固醇和过量服用维生素D、鱼

6、肝油均可以造成高钙尿。大量服用维生素C可能诱发草酸钙结石形成。 某些疾病 多发性骨髓瘤、痛风,医学类泌尿系统,草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 磷酸镁胺结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石,结石的种类,医学类泌尿系统,尿路结石由晶体和基质组成。 晶体成分:草酸钙,磷酸钙,尿酸,磷酸铵镁,胱氨酸 约90的结石含有钙质 基质:类似尿黏蛋白的物质 在上尿路(肾和输尿管)结石中，以草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙混合性结石最多见 下尿路(膀胱和尿道)结石中，以磷酸铵镁和尿酸铵结石多见。,医学类泌尿系统,尿结石晶体成分,医学类泌尿系统,影响尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物

7、质不足 核基质的存在,医学类泌尿系统,尿石成分及其性质,医学类泌尿系统,病理生理,尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于三个生理狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变。,医学类泌尿系统,医学类泌尿系统,病理生理,与结石大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关 尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,医学类泌尿系统,医学类泌尿系统,尿石症,上 尿 路 下 尿 路,医学类泌尿系统,医学类泌尿系统,上尿路结石临床表现,肾和输尿管结石（renal&urete

8、ral calculi）又称上尿路结石，主要症状是疼痛和血尿。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关。 疼痛肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。输尿管结石可引起肾绞痛。 血尿通常病人都有肉眼或镜下血尿，后者更为常见。损伤粘膜 恶心呕吐 膀胱刺激征 并发症表现结石继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，致肾积水、致无尿，出现尿毒症。,医学类泌尿系统,疼痛特点,肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛 UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关） 无疼痛 膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛,医学类泌尿系统,结石合并感染 尿频、尿急、尿痛 急性肾

9、盂肾炎或肾积脓 发热、寒颤,医学类泌尿系统,结石引起上尿路完全梗阻 无尿 急性肾功能衰竭,医学类泌尿系统,诊断,病史 与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。 体检 主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊炎、胆石症、肾盂、肾炎等。疼痛发作时可有肾区叩击痛。 实验室检查 尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。,医学类泌尿系统,医学类泌尿系统,影像学检查,B超：结石显示为特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等。 X线检查：目的是确定结石的存在，特点及解剖形态，确定是否需

10、要治疗，确定合适的治疗方法。泌尿系平片排泄性尿路造影逆行肾盂造影平扫CT。疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。 放射性核素肾显像 内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。,医学类泌尿系统,肾结石二维B型超声影像图,医学类泌尿系统,肾脏铸形结石,医学类泌尿系统,右输尿管下段阴性结石,医学类泌尿系统,IVP静脉肾盂造影,医学类泌尿系统,逆行肾盂造影,医学类泌尿系统,肾结石,医学类泌尿系统,肾结石,医学类泌尿系统,肾结石,医学类泌尿系统,输尿管结石,医学类泌尿系统,输尿管结石二维B型超声影像图,医学类泌尿系统,上尿路结石与常见急腹症的鉴别,医学类泌尿系统,治疗,依据下列情况选择治疗方案： 结石大小

11、、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度,医学类泌尿系统,治疗,一般如结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。 病因治疗 药物治疗 根据已排出的结石或经手术取出的结石所作结石成分分析，决定药物治疗的方案。,医学类泌尿系统,方法,观察：尿石有无排出 大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏,医学类泌尿系统,控制感染：敏感抗菌素 调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石

12、（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石,医学类泌尿系统,肾绞痛治疗：镇痛、解痉 中西医结合治疗：中药排石 纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节， 口服别嘌呤醇,医学类泌尿系统,感染石 控制感染 限制磷酸摄入 氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收 胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 预防：captopril卡托普利,医学类泌尿系统,药物治疗,尿酸结石 因是体内嘌呤代谢紊乱的产物，碱化尿液、口服别嘌呤醇及饮食调节有治疗作用，效果较好。 胱氨酸结石治疗需碱化尿液，使pH7.8摄入大量液体。-巯丙酰甘氨酸（-MPG）和乙酰半胱氨酸有溶石作

13、用。卡托普利（captopril）有预防胱氨酸结石形成的作用。 感染性结石需控制感染，取除结石；酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用；限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。 肾绞痛的治疗以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶，同时应用黄体酮等，有时还需输液。,医学类泌尿系统,体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL）,禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病，严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育龄妇女输尿管下段结石等。 适应症：肾、输尿管上段2.5cm的

14、结石，具有正常的肾功能，碎石成功率可达90%左右。,医学类泌尿系统,体外冲击波碎石,医学类泌尿系统,碎石原理图,医学类泌尿系统,医学类泌尿系统,体外碎石疗效,结石,体外碎石前 体外碎石后,医学类泌尿系统,1.无创碎石，患者易接受 2.简便,不影响工作和生活,体外冲击波碎石 ESWL 优点,医学类泌尿系统,1.碎石后血尿、肾功能受损、肾萎缩、输尿管狭窄等可能。 2.部分坚硬结石不能粉碎. 3.巨大结石碎石后不易排出。 4.对结石伴输尿管炎症、水肿、粘连等，体外冲击波碎石无效。,体外冲击波碎石 ESWL 缺点,医学类泌尿系统,经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrostolit

15、hotomy,PCNL）,经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL） 经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的通道，插放肾镜，直视下取石或碎石。适用于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石。,医学类泌尿系统,经皮肾镜微创取石术又称为“打洞取石”是通过经皮肾镜在在腰背部开一个1厘米的皮肤切口，用一根纤细的穿刺针直接从切口进入肾脏，置入肾镜，使用超声弹道碎石机或钬激光击碎结石并取石。,医学类泌尿系统,适应证 2cm肾结石 铸形结石 肾盏内多发结石 憩室内结石 手术或ESWL残留结石 UPJ梗阻结石,经皮肾镜碎石PCNL,医学类泌尿系统,

16、经皮肾镜碎石PCNL,医学类泌尿系统,经皮肾镜超声弹道,医学类泌尿系统,1.创伤小 2.直视操作,直接碎石,成功率高 3.碎石取石可同时进行 4.可一次性处理较大结石,也可分期手术 5. 疗效确切、术后恢复快。,经皮肾镜 PCNL 优点,医学类泌尿系统,需要全麻，风险性高，有一定的并发症： 1.感染 经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%1% 1。 2.出血 术中、术后出血，文献报道严重的出血比例约在0.5%32 ，其中0.713%，严重者危及生命或肾切除。 3.肾盂穿孔 一般认为肾盂穿孔的发生率2% 4.肾脏损伤等,经皮肾镜 PCNL 缺点,医学类泌尿系统,输尿管镜取石或碎石

17、术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy）,适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而用ESWL困难者，亦用于ESWL治疗所致的“石街”。,医学类泌尿系统,输尿管硬镜 1950 Hopkins、Storz 光镜发展 纤维光学冷光源发展 半硬式输尿管镜,输尿管软镜 Gyrus-ACMI 电子输尿管软镜镜 (8.7F) 数字图像，自动对焦， 视野80度， 图像放大150%。,具有弯曲功能的软镜经尿道逆行至肾脏碎石 微创有效,输尿管镜,医学类泌尿系统,输尿管硬镜手术介绍,右侧输尿管开口,右侧输尿管结石,医学类泌尿系统,操作方便

18、 避免开刀痛苦 损伤小，恢复快 住院时间短，用药少,输尿管硬镜 优点,医学类泌尿系统,1.前端无法弯曲，操作有局限性 2.无法治疗肾盂、肾盏结石及进行肾盂肾盏肿瘤的诊断。 3.容易导致输尿管损伤,如穿孔,撕脱等.,输尿管硬镜 缺点,医学类泌尿系统,开放手术治疗（逐渐减少）,1、肾盂切开取石术 2、肾实质切开取石术 3、肾部分切除术 4、肾切除术 5、输尿管切开取石术,医学类泌尿系统,治疗,手术治疗 反复发作肾绞痛，经ESWL治疗不能排出的结石；合并严重梗阻，感染危及肾实质；急性梗阻性无尿或少尿；结石引起癌变等情况时应手术治疗。,医学类泌尿系统,开放手术（开刀）,医学类泌尿系统,开放手术,医学类

19、泌尿系统,开放手术,医学类泌尿系统,双侧上尿路结石的手术治疗原则,双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。 一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。 双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。,医学类泌尿系统,预防：1 大量饮水，调节饮食,医学类泌尿系统,2补充纤维素 加食米糠，可以防止结石发生。 3 控制钙的摄取量 4少吃盐 如果你有钙结石，应该减少盐分的摄取。你应将每日的盐分摄取量减至23克。 5检查你的

20、胃药 某些常见的制酸剂含高量的钙，假使你患钙结石，同时你也正在服用制酸剂，则应查此药的成分说明，以确定是否含高钙，若含高钙，应改用别的药。,医学类泌尿系统,6勿吃富含草酸盐的食物 大约60%的结石属于草酸钙结石。因此，应限量摄取富含草酸的食物，包括豆类、甜菜、芹、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘蓝菜科的蔬菜。也避免酒精、咖啡因、茶、巧克力、无花果干、羊肉、核果、青椒、红茶、罂粟子等。 7多活动 吧不爱活动的人容易使钙质淤积在血液中，运动帮助钙质流向它所属的骨头，勿整天坐等结石的形成，应该到户外走走或作运动。,医学类泌尿系统,8加强体育锻炼 增加机体免疫功能，改善工作环境，避免长期高温作业，有针对性改善水源水质，降低饮用水中浓度过高矿物质的含量，是预防结石形成的根本途径。 9热敷 在肾区热敷、拔火罐、电疗可以止