骨髓细胞学检查

1、.骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。试剂1) 瑞氏染色液：瑞氏染粉18，置洁净干操的研钵内，加甘油3.5ml，研磨片刻，使瑞氏染粉充分溶解，加甲醇约50ml，继续研磨片刻后，收集上层染液；残余部分再加甲醇50ml研磨：再收集上层染液，重复几次后，用甲醇冲洗研钵，倒入同一瓶内，最后加甲醇至500mi。开始几周应经常振摇染色液。染色液存放的时间越长，染色效果也越佳。此外，研磨时染粉内应先加甘油，、以免染粉在研磨过程中结成块，更易溶解。染粉未经研磨配成的染液不宜用作骨髓片染色。2) 姬姆萨

2、浓缩染液：将姬姆萨染粉38g放入纯甘油250ml中，置60水浴2小时，溶解后力口60预热的甲醇250m1混匀，于室温、棕色瓶内保存，配后数天即可使用，可长期保存。3) ph65磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾15g，磷酸氢二钠10g、加蒸馏水到5000ml。最后纠正ph65。4) 姬姆萨稀释液：取姬姆萨溶液50m1，加ph65磷酸盐缓冲液到500ml，混匀。此液为姬姆萨应用液，可直接作涂片复染用。作瑞氏稀释液时，取此液10一20ml加蒸馏水至100ml，混匀即可。操作1 骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受穿刺前要求严

3、格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触来消毒物品。穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。吸液量一般控制在02m1左右。因吸量过多，易被外周血稀释。部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。2 涂片：选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“bm”标记。加瑞氏染

4、色液812滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸精品.球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3 分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用蒸馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观

5、察。3 染色选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“bm”标记。加瑞氏染色液812滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约半分钟后，加姬姆萨稀释液5-10滴，再用吸球吹吸气，使两液充分混匀，若有金黄色油膜出现，染色效果更佳。染色时间一般为10一20分钟，夏天可缩短些、冬天则可延长些。冲洗时应乎放玻片让流水缓慢冲洗。另外，因手拿玻片处可能会有染料残留，应更换手拿位置再予冲洗。染色太淡的涂片，可用姬姆萨稀释液复染3分钟；着色太深时，可用瑞氏染液滴加于涂片上。立即冲洗即可。各实验室最好能摸索出自己的染色经验，尽量做到一次性染色成功。没有姬姆萨染液的单位，可用蒸

6、馏水加少量天青(或美蓝)代替，但染色效果没有前者好。染好的涂片要自然干燥，切忌加热烘干，否则细胞退色而影响观察。分析要点(1) 骨髓片观察的内容:1) 肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴制片、染色是否良好。2) 低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。3) 高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。4) 油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础

7、，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。（2）正常骨髓主要指标及其分类原则：精品.1正常骨髓像主要指标： (1)骨髓增生程度呈增生活跃。(2)有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。(3)涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。(4)粒、红细胞比例约24：1，粒细胞可占50，淋巴细胞约占20(小儿可高达40)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般3。(5)巨核细胞在153cm2涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的13，

8、成按血小板易见到。(6)嗜酸性粒细胞小于5。嗜碱性粒细胞1。(7)原始细胞中，原故细胞和原红细胞均小于2。(8)偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。2观察骨照片应注意的事项：(1)对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶段性；(2)一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的混乱。(3)骨髓细胞分类计数不应少于200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的其实分布情况。(4)书写报告

9、时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的内容，不要任意下结论。(5)骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减少。外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。(6)当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿擅细胞。常见血液病骨髓像诊断要点：1)缺铁性贫血(ida)：

10、精品.成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。外铁明性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。2)巨幼细胞性贫血(ma)：成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞2030)。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外周血像常出现3系减少。3)溶血性贫血(ha)：骨髓幼

11、红细胞显著增生，其总比例常大于50，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。4)再生障碍性贫血(aa)：骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。血像3系减少，但脾脏不肿大。5)骨髓增生异常综合征(mds)：红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞脑浆颗粒减少或无或过

12、大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断md3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(ra)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(ras)、伴原始细胞增多的难治性贫血(raeb)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(rabbt)4型，至于授性粒单细胞性白血病(cmml)已属白血病可不再列入mds。ra：外周血原始细胞无或1，骨髓原始细胞5。ras： 同ra，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15以上。raeb： 外周血原始细胞5，骨髓原始细胞5-

13、20。良aebt：外周血原始细胞5，骨髓原始细胞20、30。6)慢性粒细胞性白血病(cml)：精品.粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶(nap)积分明显减低。7)慢性淋巴细胞性白血病(cll)：成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。8)急性淋巴细胞性白血病(all)： 区分是all还是急性非淋巴细胞性白血病(anll)，对临

14、床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。anll可分为m0、m1、m2、m3、m4、 m5、 m6和m7等亚型。 m0为极低分化的髓性白血病，其诊断与m7一样要结合免疫标记和电镜、组化。all分l1、l2、l3 3亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的pox(或sb)阳性率3。此型白血病以儿童多见，预后较好。l1l2l3细胞大小小细胞为主大细胞为主，大小不一大细胞为主，大小较一致核形规则，偶有凹陷折叠规则，偶有凹陷折叠不规则核染色质细、分散结构较一致细、分

15、散或粗而浓集，结构不一致粗点状，均均一致核仁小，不清楚少或不能见清楚1-多个明显1-多个泡状胞浆量少不一定，常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不一定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定，较少不定常明显蜂窝状9)急性粒细胞性白血病(agl)：原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小)，易见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目14个。急性粒细胞性白血病又分为ml、 m：(包括m：和m2b亚型)、 m：(包括m3n和m：b亚型)3型。 m，的骨馈原始粒细胞90(非红系分类，即nec)。m2l的骨髓原

16、始粒细胞30一90(nec)，单核细胞20，早幼粒及其以下各阶段细胞10。m2b以异常中性中幼粒细胞增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量30，原始或早幼阶段细胞也同时增多。m精品.”的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。m3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态变化同m30。该类白血病细胞数量30(nec)， pox(或sb)染色常强阳性。10)急性单核细胞性白血病(amol)：该型的白血病细胞脑浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细长，核形态不规则，有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松租网状，着色偏淡。核仁较大，

17、数量少。根据白血病细胞分化程度，又可分为m5t和m5b型。 m50的骨髓原始单核细胞80(nec)，为未分化型。 msb的骨髓原始单核细胞80(nec)，但原始和幼稚单核细胞30(nec)，为部分分化型。与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶(nse)阳性，且受氟化钠(naf)抑制，而粒细胞的nse阴性(或弱阳性)且不受naf抑制。11)真性红细胞增多症(pv)：红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高， hb180 gl，红细胞量71012/l。皮肤和粘膜呈暗红色，脾肿大。12)红(白)血病(m6)：骨髓中红系50，且伴有 形态学的异常，骨髓中原始粒细胞(或原始、

18、幼稚单核细 胞)30(nec)；若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚 单核细胞)5，骨髓原始粒细胞(或原幼单核细胞)20 (nec)；单纯原始红细胞，早幼红细胞显著增多者。13)巨核细胞白血病(m7)：骨髓原始巨核细胞30， 该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有伪足状突 起。此型易与all混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记 测定。14)粒细胞缺乏症：粒细胞显著减少，早期阶段，中性 粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各阶段的中性粒细 胞极度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临 床上常伴有感染、高热等症状。外周血中性粒细胞极度减少 或消失。15)粒细胞减少症：粒系统增生不良，成

19、熟障碍，部分 粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值 常在(118)109/l之间。可由感染、化学或物理损伤、 造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。16)原发性(或免疫性)血小板减少性紫癜(itp)：精品.骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度减少。产血 细胞。瘤细胞分布常为弥漫性的，可引起广泛的骨路破坏和 骨髓功能抑制，故有核细胞量常偏少。临床上常有骨痛史，x 片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，成熟红细胞 在涂片上呈串钱状排列，血沉明显加快，部分病人尿中可检 出本周蛋白。17)急性粒、单核细胞性白血病(amml)：此白血病同 时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单

20、核细胞。根据两系血小板巨核细胞比例减低，病人常出现脾肿大、血小板抗体增 高、皮肤有出血点等。18)传染性单核细胞增多：骨髓中可见淋巴细胞稍增多，有少量异形淋巴细胞。主要表现在血片中成熟淋巴细胞在40一90之间，其中多数细胞为胞浆增多，并有空泡的异形淋巴细胞，该类细胞易误认为单核细胞或原始细胞，但其核的变化小于胞浆的变化，结合临床上有发热、脾肿大及以青少年多见等，可作出判断。19)脾功能亢进： 骨髓增生明显活跃，粒、红、巨3系均示明显增生，粒系成熟障碍，巨核细胞系的产血小板巨核细胞减少，晚幼红细胞比例偏高，外周血有两系或三系减少，脾脏肿大。20)骨髓纤维化：骨髓有核细胞偏少，骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞，骨髓穿刺时常为干抽，临床上脾明显肿大，贫血，外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。此病诊断应结合骨髓活检。21)纯红细胞再生障碍性贫血(praa)：幼红细胞显著减少，(常小于5)，但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中单纯红细胞减少或血红蛋白降低，白细胞和血小板多正常或略低,网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有关。22)多发性骨髓瘤(mm)：原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞，即骨髓瘤的白血病细胞比例不一，又分m4a、m4b、m4c、m4eo4型。