诊断学：第六节 血管检查

1、第六节 血管检查,1.掌握脉搏、血管杂音，周围血管征的检查方法 2.掌握血压标准、血压变动的临床意义 3.掌握周围血管征常见病因、产生机制、检查方法和临床意义 4.掌握水冲脉、交替脉、奇脉的检查方法及特点 5.了解动脉杂音、静脉杂音、迟脉、重搏脉的特点,目的和要求,一、血管检查视诊,手背浅静脉充盈情况的检查： 病人坐/卧位，一手置右心房同水平（坐位平第4肋软骨，卧位平腋中线），以肩关节为轴心逐渐上举至一定高度，可见手背静脉充盈逐渐消失。此时，该手上举的垂直距离即大约为静脉压的高度。 仅对估计已有静脉压增高者（右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎、上腔静脉梗阻等）的静脉压增高程度，有一定参考价值。

2、,血管检查视诊,颈静脉怒张 正常人立位或坐位时，颈外静脉不显露，平卧位时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至下颌角距离的2/3处，若超过上述水平或半卧位45度时，颈静脉充盈、胀大、饱满则称颈静脉怒张，表明静脉压增高，为不正常现象。 颈静脉是右心房的压力计，它可以反映右心房压力变化及容量变化。由于右侧颈静脉较左侧颈静脉为短，并且为上腔静脉的直接延续，所以右侧颈静脉较左侧更能反映右心房的压力变化。,颈静脉怒张,血管检查视诊,肝颈静脉返流征（腹颈静脉回流征）:半卧位，手掌固定按压病人脐周，患者颈静脉充盈度增加为阳性。 提示：肝脏淤血、右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎 机制：腹压增高，肝脏间接受压，下腔静脉

3、和右心房回流血量增加，但右心房淤血或右心室舒张受限，因而颈静脉血量增多、充盈更明显。,肝颈静脉返流征,血管检查视诊,腹壁静脉曲张 是门脉高压的典型表现之一，也叫脐周静脉怒张，临床上叫“海蛇头”。腹壁静脉以脐为中心，脐以下的静脉回流有两个途径：一是浅层经腹壁浅静脉大隐静脉股静脉下腔静脉；二是经腹壁下静脉髂外静脉下腔静脉。脐以上的静脉回流有两个途径：一是浅层经胸腹壁静脉头静脉腋静脉上腔静脉；二是经腹壁上静脉胸廓内静脉上腔静脉。,腹壁静脉曲张,血管检查视诊,下肢浅静脉曲张 指病变仅局限于下肢浅静脉者，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数病人都发生在大隐静脉，临床诊断为大隐静脉曲张。病变

4、的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。,下肢浅静脉曲张,血管检查视诊,毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲床末端，或以干净玻片轻压病人口唇粘膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象为阳性。 见于：主闭、其他脉压增大的疾病（重症贫血、 甲亢）,毛细血管搏动征,二、血管检查-触诊,选择较浅表的动脉（桡、颞、耳前、肱、股、足背）。食、中、无名指指腹互相靠拢，平放于动脉。对比两侧桡动脉大小、出现时间。 两侧桡动脉强弱大小不等：上肢无脉型多发性大动脉炎； 左侧桡动脉出现可能较右侧晚：主动脉弓动脉瘤。 注意速率、节律、紧张度、动脉壁的情况以及脉波的形

5、状。,部位 桡动脉 肱动脉 颈动脉 足背动脉 股动脉 方法 右手手指并拢 示指、中指和环指指腹平放 桡动脉近手腕处 至少计数30s,血管检查-触诊,血管检查-触诊,脉 率,脉 律,紧 张 度,强 度,脉 波,脉搏,血管检查-触诊,正常成人 60100 bpm 脉率增快：发热、贫血、甲亢等 脉率减慢：AVB、甲减等 注意脉率与心率是否一致 如房颤、早搏，脉率可少于心率 脉率不可能大于心率,（一）脉率,血管检查-触诊,可反映心跳的节律 房颤： 节律不等 三不等 强弱不等 脉率与心率不等（短绌脉） 早搏：二联脉、三联脉 度AVB ：脉搏脱落（脱落脉）,（二）脉律,血管检查-触诊,（三）紧张度与动脉壁

6、状态,用触诊手指压迫血管 紧张度大:高血压、动脉硬化 紧张度小: 心力衰竭,血管检查-触诊,心搏出量、脉压差、外周血管阻力 强：高热、甲亢、主动脉关闭不全 弱：见于心衰、休克、主动脉瓣狭窄,（四）脉搏的强弱,血管检查-触诊,（五） 脉 波,正常脉波,水冲脉,交替脉,奇脉,无脉,血管检查-触诊,1.正常脉搏,升支（叩击波）：收缩早期 波峰（潮 波）：收缩中晚期 降支（重搏波）：舒张期,血管检查-触诊,水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。脉搏图上可见脉波骤起达到高于正常的高度，其顶峰持续时间极短，降支骤然下陷。 左心室排血时，周围动脉充盈阻力极低。病人收缩压增高或偏高，舒张压降低而脉压增大。 常见：

7、主闭不全、发热、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭等。 高举患者上肢并紧握其手腕掌面更易触知。,血管检查-触诊,水冲脉,2交替脉：节律正常而强弱交替出现。测量血压时常可遇到轻搏与重搏间有530mmHg的压力差。 可能机制:心室肌收缩不协调（部分心肌纤维收缩、部分仍处于相对不应期，故产生弱脉；全部心肌收缩则产生强脉。 见于：高心、急性心梗、主闭不全。,血管检查-触诊,交替脉,重搏脉：正常脉波的降支上可见一切迹（代表主动脉瓣关闭），其后有一小波。某些病理情况下，此波增高而可以触及。 可能机制:在血管紧张度降低，心室舒张早期主动脉瓣关闭。主动脉内一部分血液向后冲击已关闭的主动脉瓣，由此产生的冲动使重复上升

8、的脉波增高而被触及。 见于：伤寒、引起周围血管松弛、阻力降低的疾病 (教科书:收缩期与舒张期各扪及一次)。,血管检查-触诊,奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失。 见于：心包积液和缩窄性心包炎（心包填塞重要体征）喉部狭窄和重度支气管哮喘。 不甚明显的奇脉只有在听诊血压时方能发现：即在呼气时听到的动脉音在吸气时减弱或消失，或收缩压在吸气期较呼气期降低10mmHg以上。,血管检查-触诊,机制：与左心室搏出量的变化有关。正常人吸气时肺循环血容量增加，体循环血液向右心回流亦相应增加，右心排血量增加，故从肺循环回到左心的血量并无明显改变，周围脉搏的大小无明显变化。,血管检查-触诊,心包填塞时，吸气使胸腔负压增

9、加，血液贮留在肺血管内；而心包填塞使心脏舒张受限，致体循环的血液向右心室回流不能相应地增加，右心室排血量不足以补偿肺血容量的增加，使肺静脉血回到左心部分减少，出现吸气时脉搏减弱或消失。 此外，吸气时膈肌下降，牵扯紧张的心包，使心包腔内压力更加增高，左心室充盈进一步减少而致脉搏减弱。,血管检查-触诊,无脉（脉搏消失）： 见于：严重休克、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、主动脉缩窄（下肢减弱消失）,血管检查-触诊,血管杂音,(一) 静脉杂音 颈静脉杂音、脐周或上腹部,三血管检查-听诊,动脉杂音 多见于腹主动脉、周围动脉、肺动脉。 甲亢 多发性大动脉炎 肾动脉狭窄,血管检查-听诊,动静脉瘘可闻及连续

10、性杂音,动脉杂音,血管检查-听诊,1.正常动脉音：在颈动脉及锁骨下动脉上可听到相当于S1与S2的两个声音。 2.枪击音：主闭不全时，将听诊器体件放在肱动脉或股动脉处，可听到“嗒-、嗒-”音。是由于：脉压增大使脉波冲击动脉壁。 杜（Duroziez）氏双重杂音：如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音。 脉压增大血流往返于听诊器体件所造成的人工动脉狭窄处所引起的。有时在甲亢、高热、贫血的病人，亦可听到枪击音击杜氏双重杂音。,血管检查-听诊,3.其他血管杂音： 甲亢肿大甲状腺：病理性动脉杂音，连续性，收缩期较强。 主动脉瘤：相应部位收缩期杂音。 动静脉瘘：病变部位连续性杂音。 主动脉狭窄：收缩

11、期杂音可传至右侧颈动脉处。 多发性大动脉炎上肢无脉症型：两侧锁骨上及颈后 三角区听到收缩期杂音。 肾动脉狭窄：腰背部及腹部收缩期杂音。 主动脉缩窄：背部脊柱左侧听到收缩期杂音。,血管检查-听诊,血管检查-周围血管征,周围血管征：都是由脉压增大所致。常见于主闭不全，亦可见于发热、贫血及甲亢等。 头部随脉搏呈节律性点头运动； 颈动脉搏动明显； 毛细血管搏动征； 水冲脉、枪击音及杜氏双重杂音。,血压,（一）测量方法 （二）血压标准 （三）血压变动的临床意义 （四）动态血压监测,四、血管检查-血压,(一)血压测量方法,直接（有创血压） 间接（袖带加压法，以血压计测量）,血管检查-血压,(一)血压测量方

12、法,向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气 按Korotkoff法分为5期： 第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第5期：最终声音消失为舒张压 收缩压与舒张压之差为脉压,血压测量1,被测量者准备：安静 体位：血压计应放在心脏水平 坐位 卧位 站立位,血压测量2,合适的袖带 成人：宽1315cm，长3035cm 正确的绑缚袖带 松紧：一指为宜 肘横纹上23cm 听诊器的放置：肱动脉,血压测量3,充气和放气方法 动脉搏动消失后2030mmHg 收缩压和舒张压的判断方法 重复测量2次 取2次测量的交叉低值,（二）血压标准,血管检查-血压,

13、1.高血压： ，原发、继发 2.低血压： ，休克、心梗、心脏压塞,(三)血压变动的临床意义,140/90mmHg,90/60mmHg,血管检查-血压,3.正常双上肢血压差 4.正常下肢血压高于上肢 5.脉压： 甲亢、主动脉瓣关闭不全、动脉硬化 主动脉瓣狭窄、心包积液等,30-40mmHg,20-40mmHg,40mmHg,30mmHg,5-10mmHg,(三)血压变动的临床意义,血管检查-血压,血压波动很大者 诊所高血压者 怀疑高血压者 降压治疗效果差者,(四)动态血压监测 (ABPM),血管检查-血压,动态血压监测,使用符合国际标准的监测仪 受测者处在日常生活状态下 测压间隔时间15-30分

14、钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同 一般监测24小时 如果仅作诊断评价，可只监测白昼血压,24小时130/80mmHg 白昼135/85mmHg 夜间125/75mmHg 夜间血压均值比白昼血压均值低10%-20%,正常值参考标准：,血管检查-血压,思考问题,水冲脉、交替脉、奇脉的特点 血压标准及临床意义,53,第七节 循环系统常见疾病体征,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包积液 心力衰竭,1.掌握常见疾病的体征及检查方法 2.重点：常见心脏疾病的心脏结构改变特点与体征之间的关系。 3.难点：常见心脏疾病的听诊特点 4.了解常见病因、产生机制和临床意义,目的和要

15、求,56,二尖瓣狭窄,多见于风湿性心脏病 按瓣口大小分为轻、重、中度 主要病理改变为炎症、水肿、粘连、融合 症状：呼吸困难、心衰,二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压力增高、左房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 为肺动脉高压和右心室增大 右心衰竭,57,二尖瓣狭窄,体征 视诊：二尖瓣面容，心尖搏动可向左移位，儿童期发病可有心前区隆起 触诊：舒张期震颤，左侧卧位明显。右心室大时，心尖搏动左移，剑突下右心室抬举样搏动 叩诊：心界呈梨形，心腰丰满,58,二尖瓣狭窄,4、听诊： （1）心尖区舒张中晚期杂音：部位局限，常伴震颤，音调低，呈递增型. 部分原因可使该杂音减弱或消失 严重肥胖 心动过速 慢性阻塞性肺病

16、 严重肺动脉高压 二尖瓣狭窄很重,59,（2）心尖区S1增强 （3）二尖瓣开放拍击音(OS) 二尖瓣狭窄的特异性体征 心尖区内侧或胸骨左缘下段闻及 短促，清脆，瓣膜柔顺性好的标志,60,二尖瓣狭窄,（4）肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、分裂 （5）Graham-Steell杂音 （6）三尖瓣相对性区返流 （7）心房颤动 （8）其他：肺淤血、肺水肿体征，右心衰体征：肝大、腹水,61,舒张期杂音,心音图,62,在胸骨左缘二、三肋间听 二尖瓣狭窄时的开瓣音,心音图,63,肺动脉瓣区听诊,肺动脉重度扩张致肺动脉瓣相对关闭不全，出现舒张早期 Graham -Steell 杂音,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭

17、不全(mitral insufficiency) 可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全。 二尖瓣关闭不全 左房、左室容量负荷过重 收缩期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭,66,二尖瓣关闭不全,急性、慢性 体征 1、视诊：心尖搏动向左下移位，心尖搏动强 2、触诊：抬举样搏动、收缩期震颤 3、叩诊：心界左下扩大 4、听诊：心尖区闻及粗糙、吹风样、高调 全收缩期、3/6级以上、向腋下传导之杂音；S1减弱，P2亢进、分裂，可S3,67,左心室增大,心尖搏动,68,在心

18、尖区听收缩期杂音,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化。 主动脉瓣狭窄 左室射血负荷增加 前向性排血阻 力增高 冠状动脉及脑动脉血流减少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心脏性猝死,主动脉瓣狭窄,症 状 由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。 三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥,71,主动脉瓣狭窄,视诊：心尖搏动位置正常或向左移位 触诊：抬举性，可扪及震颤 叩诊：心浊音界正常或向左下扩大,72,主动脉瓣狭窄,听诊：收缩期喷射性杂音 主动脉瓣区

19、或主动脉瓣副区最响 向颈动脉传导 粗糙的递增递减型杂音,73,主动脉瓣狭窄,心音及额外音 第一心音（S1）正常 第二心音（S2） 轻度正常 重度可出现S2反常分裂 瓣膜严重钙化、僵硬时A2可消失 第三心音（S3） 已出现收缩功能不全为主的心力衰竭,74,主动脉瓣狭窄,收缩早期喷射音 多见于中青年病人 提示瓣叶活动度尚好 血压及脉搏 典型病例收缩压和脉压降低 脉搏上升慢，振幅低而持续(迟脉),75,喷射性杂音,在主动脉瓣副区听 收缩中期喷射性杂音,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency)可由风湿性与非风湿性病因（先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎等）引起。 舒张期主动脉瓣血液返流 左室容量负荷过重 左心扩大与左心衰竭 相对性二尖瓣狭窄 舒张压降低而脉压差增大,77,主动脉瓣关闭不全,急性、慢性 体征： 视诊：心尖左下移位，点头运动 触诊：心尖搏动左下移位，抬举样搏动，周围血管征 叩诊：靴形心,78,主动脉关闭不全,听诊：于坐位前倾，在主动脉瓣区及主动脉瓣副区闻及舒张早期、叹气样杂音 杂音向胸骨左缘及心尖传导 A