诊断学：常见症状

1、诊断学 常见症状,腹痛,多由腹内组织或器官受到某种强烈刺激或损伤所致，也可由胸部疾病及全身性疾病所致。此外，腹痛又是一种主观感觉，不仅受病变情况和刺激程度影响，而且受神经和心理等因素的影响。 临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,急性腹痛,腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。 腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，也可见自发性腹膜炎。,腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。

2、 腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如炎、肺梗 阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,2、慢性腹痛,腹腔脏器的慢性炎症 如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。 空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。 胃、十二指肠溃疡。 腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转，肠梗阻 脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿

3、毒症等。 肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 ，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。,发生机制,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 内脏痛（visceral pain）：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为： 疼痛部位含混，接近腹中线； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。,躯体痛（somatic pain）：是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：, 定位准确，可在腹部一侧； 痛的程度剧烈而持续； 可有

4、局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,牵涉痛（referred pain）：也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,腹部分区,四分区法,九分区法,问诊要点,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。 2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。 4、

5、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。 5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问 腹痛的诱因及缓解因素（Provocative palliative factors） 腹痛的性质（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的严重度（severity） 时间特点（temporal characteristics） 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,第三章 水 肿,过多的液体在组织间隙 或体腔内（积水）积聚。,(1) 概 念,(2) 水肿的分类,全身性水肿,局部性水肿,心性水肿（下垂部水肿

6、）,肾性水肿（组织疏松部水肿）,肝性水肿（腹水）,营养不良性水肿（全身性水肿）,炎性水肿（局部炎症）,淋巴性水肿（淋巴管阻塞）,血管神经性水肿（过敏反应）,（3）水肿的发病机制, 血管内外液体交换平衡失调 Imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid,组织液生成回流,正常血管内外液体交换,小动脉,小静脉,血浆胶体渗透压3.72KPa,组织间静水压,-0.87KPa,组织间胶渗压,0.67KPa,组织液生成的有效滤过压,有效流体静压- 有效胶体渗透压,3.2 kPa 3.05kPa,0.15 kPa,淋巴管,Pcap

7、2. 33kPa,review,毛细血管流体静压增高Increased capillary hydrostatic pressure,右心衰竭 左心衰竭 肝硬化 静脉血栓,Cap 流体 静压,平均有效 率过压,组织液 生成,水肿,小静脉,右心衰,颈静脉充血,肝脏肿大,腹水,下肢水肿,中心静脉压增高,orthopnea (端坐呼吸),血浆胶体渗透压降低 Decreased plasma colloid osmotic pressure,血浆胶体渗透压降低 Decreased plasma colloid osmotic pressure,原因： 合成 丢失 分解代谢,微血管壁通透性增加 Incr

8、eased capillary permeability,微血管壁 通透性,淋巴回流受阻 lymphatic obstruction,淋巴干 道堵塞,（3）水肿的发病机制,组织液形成增多, 血管内外液体交换平衡失调, 体内外液体交换平衡失调, 体内外液体交换平衡失调Imbalance of exchange betweenintra- and extra-body fluid,钠水潴留,球管平衡基本形式,HO2,Na,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管 集合管,39%,钠水潴留,球管平衡基本形式,60-70%,球 - 管失平衡,肾小球 滤过率,60-70%,39%,球管

9、平衡基本形式,HO2,Na,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管 集合管,39%,球 - 管失平衡,肾小球 滤过率,60-70%,39%,近曲小管 重吸收,肾血流量重新分布,肾小球滤 过分数,钠水潴留,球管平衡基本形式,HO2,Na,球-管平衡,0.5-1%,60-70%,近曲小管,远曲小管 集合管,39%,醛固酮,ADH,循环血量减少,Aldosterone,醛固酮 醛固酮灭活,Renin,Angiotensin,有效循环血量,ADH,(4) 水肿的特点 Characteristics of edema, 体重增加及水肿液的性状： 含血浆全部晶体成分，根据蛋白含量 不同

10、分：,漏出液 transudate Pr.含量低,2.5g%; 比重低; 细胞数少, 500个/100ml 渗出液 exudate Pr.含量高, 3-5g%;比重高;白细胞多,炎性水肿,(4) 水肿的特点 Characteristics of edema,水肿液的性状： 水肿的皮肤特点：,凹陷性水肿 Pitting edema 皮下组织过多液体积聚，皮肤肿胀、弹性差、 皱纹变浅，指按压时可有凹陷，又称显性水肿 Frank edema。 隐形水肿 recessive edema 全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的 增多，可达原体重的10%。,胶体网状物 透明质酸 胶原 粘多糖,（5）水肿

11、对机体的影响： 有利的一面： 炎性水肿稀释毒素、运送抗体 不利的影响： 细胞营养障碍Cell与Cap间距离 对组织器官功能的影响脑水肿 颅压脑疝；喉头水肿气道阻 塞窒息,呕血 (hematemesis),概念 上消化道疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,病因,1.消化系统疾病 食道、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病 2.消化系统邻近器官疾病 胸主动脉瘤破裂、腹主动脉瘤 3.全身性疾病 血液疾病、感染性疾病、结缔组织病 其他（尿毒症等）,病因,呕血常见三大病因： 消化性溃疡最常见 其次为食管或胃底静脉曲张破裂出血 再次为急性胃粘膜病变出血,

12、临床表现,1.呕血、黑便 上腹不适、恶心、呕吐血性胃内容物 呕吐物颜色与出血量、胃内停留时间、出血部位有关 鲜红、暗红、咖啡渣呕吐物 便血、黑便,2.失血性周围循环障碍 *出血量为血容量的1015%时： 头晕、畏寒 *出血量为血容量的20%以上时： 冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快 *出血量为血容量的30 %以上时： 急性循环衰竭（脉快、弱，血压下降，呼吸急促及休克）,伴随症状,1.上腹痛 2.肝脾肿大 3.黄疸 4.皮肤、粘膜出血 5. 其他：服用激素、解热镇痛药，急性重症 6.头晕、黑朦、口渴、冷汗,咯血,hemoptysis,概念： 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口腔咯出 要注意与其他

13、口腔排血病因如口腔、鼻腔、消化道出血鉴别,与消化道出血（呕血）鉴别点： 病因 出血前症状 出血方式 出血颜色 混有物 酸碱反应 黑便 出血后痰性状,病因,1.气管疾病： 支扩、支气管肺癌、支气管结核常见、支气管炎、气管内异物 2.肺部疾病： 常见有肺结核（我国引起咯血的首要原因）、肺炎、肺脓肿 其他：肺淤血、肺梗塞,3.心血管疾病 常见风湿性心脏病二窄 4.其他 血液病：血小板减少性紫癜、白血病 急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病 风湿性疾病：SLE、结节性多发性动脉炎,临床表现,1.年龄： 青壮年：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄 40岁以上大量吸烟：警惕支气管肺癌,2.咯血量 *痰中带血:警惕肺结核、肺癌 *小量咯血：500ml/日，或100-500/次 见于： 支气管扩张、空洞型肺结核、慢性肺脓肿,3.颜色和性状 （1）鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病 （2）铁