ARF的病因分类[共8页]

1、ARF的病因分类1. 肾前性：为肾脏低灌注所致，多为功能性肾损害。（1） 血容量减少性：（2） 血容量正常性（心源性）：（3） “第三间隙”性： （4） 肾血管动力学异常性：2肾实质性：为肾脏实质器质性损害所致。肾小球疾病和肾脏微血管疾病（小儿50%）缺血性和中毒性急性肾小管坏死（ATN）急性小管间质性肾炎（ATIN）急性肾脏大血管疾病（肾血管栓塞）肾前性与肾后性发展而来3肾后性：为急性尿路梗阻性疾病所致，即急性梗阻性肾病。 注意一过性梗阻性肾病，如感染性疾病、输尿管扭曲。ARF的诊断思路1确定ARF的诊断尿量显著减少：少尿或无尿，应注意非少尿型ARF，还须与急性膀胱尿潴留鉴别。水、电解质、酸

2、碱平衡紊乱的临床与生化表现。氮质血症及GFR急剧下降（标准尚不统一，见前述）。不同程度的急性尿毒症症状。排除CRF及CKD基础上的急性肾衰竭（三者转化问题）。2. 进行临床分型少尿型：少尿（250ml/ m2d）或无尿（50ml/ m2d）。非少尿型：尿量达不到少尿或无尿标准（但仍较正常时少）。高分解型：组织分解代谢极度增高，毒物的产生超过了肾脏排泄能力，每日血BUN升高14.3mmol/L，SCr升高177mol/L，血钾升高1.0mmol/L，血HCO3下降2.0mmol/L。高钾血症及代谢性酸中毒常较严重，易并发多器官功能衰竭，死亡率较高。多见于大面积烧伤、挤压伤、大量内出血、大手术后、

3、严重感染、败血症等。确定病因类型先确定ARF发生部位：肾前性、肾性、肾后性。对肾性者进一步确定：肾小球性、肾小管性、肾间质性、肾脏大血管性。4. 确定具体病因 应考虑年龄因素，必要时进行肾活检确诊。5并发症与合并症的诊断。非少尿型ARF的临床特点与病因诊断1定义：确诊为ARF，但无少尿或无尿者，发病率逐渐增高。2病因：（1）ATN，尤其是中毒性ATN （2）急性间质性肾炎（AIN）3机制：肾小管、肾间质损伤时，肾单位损伤存在不同一性。4特点：肾脏损伤较轻，主要是尿浓缩功能障碍及其他肾小管功能障碍表现，一般病情轻，水肿、高血压、高钾血症可不明显，极容易漏诊。 5预后：良好，并发症少，恢复较快。但

4、病情加重时仍可发展为少尿型ARF。临床上如何鉴别ARF、慢性肾脏病（CKD）基础上的ARF及CRF三种情况？1病史资料分析2体格检查与其他脏器检查3血、尿常规检查4血生化（包括钙磷与碱性磷酸酶）检查5指甲或头发Cr测定6双肾B超检查7肾活检具有决定意义8病程演变与转归（ARF可在短期内转化为CRF）如何鉴别肾后性ARF与肾实质性ARF？1临床表现：如突然发热、腰痛、呕吐、肉眼血尿等。2尿量突然变化：尿闭与多尿交替出现，注意急性尿潴留。3尿液沉渣检查。4影像学检查异常。5病程与转归判断。如何鉴别肾前性ARF与肾实质性ARF？项目/类型单纯肾前性肾小球性肾小管、间质性病因（病史）体征（体检）实验室

5、检查 尿量 尿沉渣 尿蛋白 尿比重 尿渗透压 尿/血渗透压比 尿钠浓度 肾衰指数 尿钠排泄分数 血CR/血BUN 其他小管功能特殊检查与试验 肾活检 静脉压测定 补液/利尿试验肾功能恢复速度多有肾外疾病，如呕吐、腹泻、少食脱水征，低血压等多可有体重下降少尿型，持续短基本正常，可有少量透明管型可有微量蛋白尿1.018（多1.020）5001.520 1110正常正常颈静脉塌，CVP5 cmH2O 阳性最快肾小球疾病与肾脏微血管病 明显水肿，高血压等体重上升（动态）少尿型，持续长血尿，各种管型尿，可有白细胞尿肾小球性蛋白尿1.018（多1.020）5001.5201 11020 多正常 异常颈静脉

6、怒张，CVP1015 cmH2O阴性较快急性肾小管坏死与急性间质性肾炎的相关病史轻微水肿，高血压等体重上升（动态）非少尿型多见，可为少尿型血尿，白细胞尿，上皮细胞管型与粗颗粒管型轻、中度肾小管性蛋白尿1.016（多1.010）3501.1401（多2）1（多2）1020多种肾小管功能异常异常颈静脉怒张，CVP1015 cmH2O阴性稍慢注： 1FENa（%）= 尿Na 血Cr / 血Na 尿Cr 100%2RFI（mmol/L）= 尿Na 血Cr / 尿Cr3各指标应在使用利尿剂与甘露醇之前进行检测并计算4各项指标均采用国际单位进行计算5 FENa（%）准确性最高，达到98%ARF的治疗原则基

7、本原则：维持水、电解质及酸碱平衡，控制氮质血症，减轻各种尿毒症症状，防治并发症与合并症，保护肾脏功能，去除病因或诱因。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF，应积极解除尿路梗阻。对肾实质性ARF，治疗原则如下：少尿期治疗： 1加强监护与监测。生命体征测量与心电监护计24小时出、入量定期测量体重与其他体征定期检测血、尿生化指标2ARF早期利尿治疗的意义与方法：新利尿合剂：采用多巴胺和酚妥拉明各0.30.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100200ml中，按多巴胺25g/kg.min速率静滴，利尿效果

8、优于单用呋塞米。强调关于甘露醇与低右的使用问题。3控制液体摄入量：每日液体入量=前日尿量+异常丢失量+不显性失水量（400500ml/m2.d）内生水量（100ml/m2.d）。可简化为每日液体入量=前日尿量+异常丢失量+30ml/kg(1y）或20ml/kg（12y）或15ml/kg（2y）。补液适量的判断标准。4维持电解质及酸碱平衡 高钾血症：可用5%碳酸氢钠35ml/kg静滴；10%葡萄糖酸钙0.51ml/kg次（20ml/次）静滴；胰岛素（0.1u/ kg）加入葡萄糖液（0.5g/kg）静脉滴注；阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠1.0g/kg加20%山梨醇50100ml口服或保留灌肠，每2

9、3h一次；上述措施无效时，血K+仍6.5mmol/L应透析治疗。低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在120mmol/L或虽在120130mmol/L但有低钠症状时补给。补钠量（mmol）=130Na+0.5体重（kg），折合3%氯化钠（ml）=（130Na+）体重（kg），或5%碳酸氢钠(ml)=（130Na+）0.85体重（kg），可相互配合使用，先补一半，后酌情再补剩余量。低钙血症与高磷血症：补钙用10%葡萄糖酸钙0.51ml/kgd(20ml/d），高磷血症应限含磷饮食摄入，并可服用氢氧化铝60mg/kgd或碳酸钙200400mg/kgd。代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过份

10、强调补碱，当PH7.20、HCO3-15mmol/L或有症状时应纠酸至HCO3-至17mmol/L，5%碳酸氢钠(ml)=（17HCO3-）体重（kg）0.85。5控制氮质血症：保证足够热卡，至少5560kcal/kg，补充多种维生素；控制蛋白质摄入，每日蛋白质摄入量宜为0.30.5g/kg，且为优质蛋白；可输注5.53%肾必安（9R）34ml/kgd，或口服复方酮酸（开同或肾灵）；蛋白质合成激素：苯丙酸诺龙25mg/次，每周12次；防治感染，控制发热，减少内出血；口服爱西特、大黄苏打等药物；必要时进行透析治疗。 6对症治疗：消化道出血、贫血、其他并发症合并症的治疗。7透析治疗：指征及方法另述

11、。8保护肾功能：禁用肾毒药物，多种药物应减量，防治感染。多尿期的治疗1防治水、电解质失衡：补液宜适当，防治低钾、低钠血症。2加强营养，纠正贫血，防治感染。3观察并控制多尿期高血压。 恢复期的治疗应注意休息，补充营养，防治感染，避免使用肾毒性药物，保护肾功能，坚持定期随访，直至完全正常。 原发病因及诱因的治疗 对ARF应尽可能治疗原发病因；对CKD基础上的ARF应消除病情加重的诱因，使肾功能得到一定程度的恢复。 肾脏保护及促进修复药物：如大剂量VitE（1g/m2.d）、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、中药冬虫夏草等。小儿急性肾衰竭的诊断标准（中华儿科学会肾脏学组93年制订）诊

12、断依据尿量显著减少：少尿(250ml/m2)或无尿(177mmol/L，BUN15mmol/L， 或每日Scr增加 4488umol/L或BUN3.577.5mmol/L, 有条件时测肾小球滤过率（如内生肌酐清除率CCr常250ml/m2)浮肿减轻，氮质血症未消失， 甚至轻度升高，可伴水电解质紊乱等表现。恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久。肾前性与肾性肾功能衰竭的实验室鉴别参数表1 肾前性与肾性肾功衰实验室鉴别要点项目肾前性肾性尿常规(1)正常早期不正常尿比重1.0205001.52010-15(同步升高)尿/血肌酐(mg/mg)4010尿/血尿素氮(mg/

13、mg)3010尿钠(mmol/L)50FENa(%)(2)2FR1(3)2补液试验(4)有效无效利尿试验(4)有效无效注：肾小球疾病时尿比重可不降低FENz=尿钠(mmol/L)/血钠(mmol/L) / 尿肌酐(g/L)/血肌酐(g/L)100%FR1=尿钠(mmol/L)血肌酐(g/L)/尿肌酐(g/L)补液试验，利尿试验：给予2:1液体(2份生理盐水:1份1.4%磷酸氨钠)15ml/kg,30分钟滴完，2小时尿量升至6-10ml/kg为有效，即可考虑肾前性肾衰，无效者不再补液。在纠正或排除血容量不足、循环充血或心力衰竭后，可用20%甘露醇(0.25g/kg)，无反应者给予速尿( 1- 2mg/kg) ， 如2小时尿量达6 -10ml/kg，即为有效。也可考虑肾前性功能衰竭。新生儿肾功能衰竭的诊断出生后48小时无尿或出生后少尿(每小时1ml/kg)或无尿(每小时88-142umol/L,BUN7.5-11mmol/L,