王红勇石伟斌第三军医大学大坪医院心血管内科.ppt

1、王红勇 石伟斌 第三军医大学大坪医院心血管内科,常见先心病介入治疗 并发症的防治,先心病介入治疗,已被广泛接受 条件、水平、规范 认识与防治并发症,室间隔缺损封堵,基本原理,ASD封堵伞,基本原理,基本原理,ASD封堵术之临床手术演示,RV,LV,基本原理,ASD封堵术之超声观察,常见并发症,心包填塞 封堵器移位、脱落 瓣膜损伤、关闭不全 残余分流、溶血 血栓以及卒中 心律失常 主动脉心房瘘 冠状动脉栓塞 假性动脉瘤、动静脉瘘 死亡,心包填塞,发生率 以ASD封堵术最常见(0.12%)，多在左心耳处；少见于VSD、PDA封堵术。 原 因 经验不足、解剖不熟悉，器械机械性损伤房室壁造成心脏穿孔所

2、致。另ASD封堵器选择过大，或随着右房缩小，封堵器边缘磨蚀心房壁所致,心包填塞,临床表现 术中或术后胸闷、胸痛、气短、烦躁不安、血压下降、心率减慢、一过性意识丧失，术中透视心影突然增大、搏动减弱等,心包填塞,防 治 操作轻柔，勿伤及左心耳以及肺静脉，术毕观察心影。若积血量小，观察或必要时鱼精蛋白中和肝素；如积血迅速增加立即心包穿刺抽血（留置猪尾导管，积血可回收）。外科干预,封堵器移位、脱落,发生率 ASD封堵术(0.24%-1.44%)常见，VSD (1.12%)及PDA封堵术(0.4%)等少见。 原 因 常为封堵器过小，解剖部位特殊， 影像判断不准，操作不当（逆时针旋转、 多次回收封堵器）等

3、所致,封堵器移位、脱落,其它原因,缺损边缘软,螺丝过松或滑丝,缺损边缘小,封堵器移位、脱落,临床表现 透视下见封堵器移位。可出现心悸、胸闷等，杂音重现，各种心律失常、重要脏器的栓塞（可致命,封堵器移位、脱落,防 治 1.术前和术中最好采用TEE或经心腔、经胃超声。 2.严把适应证 下腔型ASD或干下型VSD勿封堵。 3.合理选择封堵器大小。 4.器械装载、体外测试、推送。实测腰径略小、 Y型拥抱主动脉、膜瘤型VSD造影、长管型PDA。 5.牵拉试验是必需的。伞收放3次。 6.心电监测的必要性、床旁超声、透视及时发现,封堵器移位、脱落,防 治 7.处理 较小封堵器（VSD、PDA ）使用圈套器或

4、活检钳回收。较大封堵器（如ASD），先固定之，再以网篮将其收入长鞘。异物钳也可用。难以进鞘的ASD封堵器，可牵引至穿刺部位，手术取出。若封堵器较大或者难以取出时应行急诊外科手术,封堵器移位、脱落,防 治- 7.处理,房室传导阻滞,发生率 常见于VSD封堵术，罕见于ASD封堵术。VSD封堵术度AVB发生率小于4.00%，ASD封堵术其发生率0.50%。 原 因 与机械压迫、周围组织水肿致传导系统损伤有关。封堵器大小和结构与性能是主要因素,房室传导阻滞,临床表现 患者可有心慌、胸闷、头晕、晕厥等。 心电图示不同程度及类型的AVB,房室传导阻滞,防 治 严把适应证、操作轻柔、低龄儿童应谨慎、术前CR

5、BBB+LAH应注意、伞不应太大、慎用偏心伞，心电监测、激素、住院5-7天；3个月内避免剧烈咳嗽和活动，。AVB多发生于术后早期，晚期也有。 处理：激素、临时起搏（3周）、永久起搏器 及时外科干预，部分患者取出封堵器后AVB消失,瓣膜损伤/关闭不全,发生率及原因 AI 在VSD封堵术中发生率2.0%。主要由于封堵 器影响或建轨道时的损伤。 MI 主要见于ASD封堵术中，其发生率0.50%。 VSD封堵术也可发生MI。 TI 多见于PBPV，发生率1.00%。也可见于VSD 封堵术与PDA封堵术中, 其发生率2.00,瓣膜损伤/关闭不全,临床表现 升主动脉造影可显示AI，超声可检出各种瓣膜损伤，

6、并可明确瓣膜穿孔或腱索断裂等。可出现心慌、气短等心功能不全的表现,瓣膜损伤/关闭不全,防 治 AI 封堵器直径和类型的选择适当；释放封堵器前 经超声及升主动脉造影检查。必要时手术。 MI 封堵器直径适当；释放ASD封堵器前经超声检 查，释放VSD伞左室盘时是否有阻力，必要时 重建轨道。必要时手术。 TI 勿将导丝、导管或鞘管穿过右室内的腱索和乳 头肌（用猪尾等，例外个案）。必要时手术,溶 血,发生率 常见PDA(0.8%)和VSD封堵术(5.88%)， 也发生于主动脉-左房瘘者。ASD封堵罕见。 原 因 与术后残余分流有关，多见于缺损不规则， 封堵器偏小；封堵器突入主/肺动脉侧过多。 临床表现

7、 可发生于术后1-48h。小便呈洗肉水样，严重者酱油色，可伴发热、黄疸、血色素下降等,溶 血,防 治 避免高速血流的残余分流； 处理方法：1.微量分流观察；2. 封堵器偏小更换大者；3.束状的分流，缺损大于5 mm应再植入另1枚封堵器或弹簧圈；4.可使用适当降压、激素稳定细胞膜、静滴止血药、碳酸氢钠等以碱化尿液；5.必要时输血；6.酌情外科处理,溶 血,防 治-残余漏封堵,A,B,ASD残余漏再 封堵轨道建立,ASD残余漏 再封堵成功,血栓以及卒中,原 因 1. 封堵器金属镍钛合金致栓性 2. 高凝状态,血栓以及卒中,临床表现 脑血栓形成： 脑栓塞 脑出血； 症状 一过性黑矇，头痛，TIA，运

8、动障碍等,血栓以及卒中,防 治-术前、术中 高危人群识别、严格手术时机：房颤等高凝状态纠治， 如前3后4华法林的应用； 规范手术操作：严格冲洗导管等； 术前阿司匹林、氯比格雷应用，术中肝素的合理应用; 定期超声检查，怀疑有血栓形成行食管超声检查，一旦发现血栓，应加强抗凝治疗，如血栓巨大、血栓移动度较大，应行外科治疗,血栓以及卒中,防 治-术后 卧床时间：房缺患者卧床时间可相对缩短（20小时） 抗凝：术后13d应用LWMH 100U/kg，IH，2/d 或普通肝素：100U/kg/d，分4次静脉注射。 阿司匹林问题: 35mg/kg/d，口服6个月 300mg/d， 口服1个月+100mg/d，

9、口服5个月。 房缺封堵器30mm者，酌情加服氯吡格雷75mg/d 。 对有房颤者，中国专家共识建议用华法令,主动脉-心房瘘,发生率及发生原因 少见但严重（ASD， 0.06% ）， 多发生72小时内。ASD位于前上方及封堵器偏大、 摩擦主动脉根部所致。 临床表现 持续性胸痛等。超声示自主动脉根部射 向右（或左）心房,防 治 封堵器不宜过大。双盘抱住而不是顶住 主动脉根部。超声随访。通常应行手术治疗,主动脉-心房瘘,主动脉-心房瘘,防 治封堵术,动静脉瘘或假性动脉瘤,发生率 常见于ASD封堵（0.61%）， PBPV (0.18%),PDA封堵(1.60%),VSD封堵(0.33%)。 原 因

10、与输送鞘管较粗、穿刺点不当或局部血 管走行异常有关。假性动脉瘤则与术后穿刺 点按压不当或力量不够有关,动静脉瘘或假性动脉瘤,动静脉瘘,假性动脉瘤,动静脉瘘或假性动脉瘤,a瘤腔 b瘤颈 c股动脉,防 治 正确穿刺及压迫方法。直接或超声引导下压迫。小动静脉瘘随访观察，弹簧圈阻塞或封堵器封堵，外科手术。假性动脉瘤超声引导下凝血酶注射为主，外科手术。高龄患者可带膜支架植入,冠状动脉空气栓塞,发生率 多见于ASD封堵术中（1%2%）。 原 因 未能排尽封堵器和输送鞘内的气体。 临床表现 突发胸痛、胸闷，心率减慢，ECG 示ST段明显抬高。 防 治 充分排气，鞘入左房后避免咳嗽。 吸氧，阿托品及血管扩张药。必要 时在冠脉口用生理盐水冲洗,头痛或偏头痛,发生率 多见于ASD封堵术后，其发生率7% 。 原 因 ？：栓塞？房间隔改变？封堵器本身？ 临床表现 常发生于封堵术后数小时之内，多为 间断性偏头痛，术后半年内可缓解。 防 治 加强抗凝，对症,死 亡,发生率 ASD封堵术及PBPV较多，总的说来死 亡率较低（0.50% ）。 原 因 严重心律失常、心脏填塞或封堵器脱落 且处理不当或不及时、右室流出道严重 痉挛和冠状动脉栓