普外科病历书写

1、普外科病历书写,对临床病历的再认识,1,一、你是否认识病历的真正含义？,病：疾病，病痛,历：说文“历，过也。”,单纯字面上讲：“病历”,疾病的经过。,引申到专业：又称为“病案”，疾病的记录。,正式概念：,病历（,Case file,Case history,）：医务人员在医疗活,动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资,料的总和，包括门（急）诊病历（,Out-patient,clinical or emergency case),和住院病历,(Case,history),。,2,二、为什么要书写病历？,1,基本定义：,病历书写（,Medical record,）：,医务人员通过问诊、查体

2、、辅助检查、,诊断、治疗、,护理等医疗活动获得的有关,资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗,活动记录的行为。,3,2,病历书写的重要性,?,临床：正确进行临床诊疗不可缺乏的重要依据。,?,医院：医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，,衡量医疗水平的重要资料。,?,医学教育：临床科研和临床医学教育的重要资料。,?,病人：重要的健康档案，预防保健事业的原始资,料。,?,法律：处理医疗纠纷，鉴定伤残等事务的重要法,律依据。,?,病历承载着多种重要功能，有重要的医学及社会学意义！,4,3,病历书写对我们的意义,?,临床实践基本功中的基本功。,?,临床生涯的起点。,?,是认识、掌握疾病诊疗特点，规范和强

3、,化,医学知识重要而又有效的途径。,?,学习与患者有效沟通，增强医疗法律意识,的间接材料。,?,小病历有大学问！,5,三、病历书写的总体要求：,“十字三性”,“十字”：客观、真实、准确、及时、完,整,“三性”：,真实性,系统性,完整性,?,北京医院大内科主任曾昭耆：医生笔下千金重！,6,四、普外科病历特点：,?,专业性强，以西医外科内容为主。,?,重点突出，强调临床诊疗的针对性。,?,阶段性与系统性相结合。,?,多种操作技能的实时体现。,?,涉及中医诊疗内容时，三期辨证与病证,结合的特色十分鲜明。,7,五、住院病历全攻略,破解引言：,就格式本身而言，住院病历中的各种,记录与中、西医诊断学内容密

4、切相关，,时刻顺序体现着病史、症状、体征、辅,助检查四个基本书写过程。其中，各系,统体格检查严格遵循“视、触、叩、听”,四诊程序，不可遗漏。,8,1,入院记录（,Resident admit note,RAN,）,概念：,是完整住院病历即大病历的简要形式。,要求：,重点突出，简明扼要，由住院医师在患者入院,24,小时内完成。,标题用黑体，字号小四，具体内容字体用宋体。,结构：,一般情况（,General data,）共,11,项,主诉（,Chief complaints,）,现病史（,History of present illness,）,既往史（,Past history,）,过敏史（,A

5、llergic history,）,个人史（,Personal history,）,婚育或月经婚育史,家族史（,Family history,）,体格检查（,Physical examination,）,专科情况（,Specialized examination,）,辅助检查（,Auxiliary examination,）,初步诊断（,Preliminary diagnosis,）,病史及症状,体征,9,一般情况：,病人最基本的信息，,对诊断有参考意义。可,参照“病案首页”填写。,姓名：,实名制,性别：,出生地：,年龄：,不可用“儿”或“成”代替,入院时间：,可参照体温单，格式如,下,:,民

6、族：,病史采集时间：,2005-3-14 8AM,婚况：,未、已、离、丧,病史陈述者：,患者家属应注明关系,职业：,发病节气：,一般以入院时的节气为主,10,主诉：,?,概念：,促使患者就诊最主要的原因，是其最主要的痛苦,或最明显的症状与体征。,?,意义：,初步反映病情轻重与急缓，并提供对某系统疾患,的诊断线索。,?,要求：,一两句话概括，自发病至就诊时间要注明。,尽量用病人的言词，不使用诊断用语。,对病,程长、复杂病例可灵活选择。,11,现病史：病史的主体部分,概念：记述患者患病后至就诊时全过程，即病情的发,生、发展、,演变和诊治经过。,内容：,起病情况与患病时间,主要症状的特点,病因或诱因

7、,病情的发展与演变,伴随症状,诊治经过,发病以来的一般情况,注：对既往类似病情发作以及与本次病情无关但可能影响本次,疾病诊治的情况可另起一段记录。,对患者提供的情况必须认真分析，总结归纳，切记主观臆,断不加分析的罗列，病历不是流水帐。,12,既往史：,?,患者既往健康状况,?,曾经患过疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。,?,传染病病史，外伤手术史，预防接种史等,注意不要与现病史相混淆,过敏史：,除药物过敏史外更强调食物与异物过敏史。,13,个人史：,?,社会经历：出生地与居住地，居留时间，文化程度，经,济生活，业余爱好等,?,职业及工作条件,?,习惯与嗜好：起居与卫生条件，饮食规律与质量，烟

8、酒，,异物,?,不洁性生活与毒麻药品,婚育或月经婚育史：,?,婚况、结婚年龄、孕育情况，配偶及子女健康状,况，夫妻生活,?,月经婚育史：初潮年龄，月经周期，行经天数，,末次月经时间，经色、质、白带，孕产情况,14,家族史：,?,生命体征：,T,、,P,、,R,、,BP,，请保持与体温单一致，最好,实测。,?,余下部分按西医诊断学“体格检查”内容顺序记录，,但应为摘要形式。,体格检查：,15,专科情况：,?,普外科专科查体主要涉及：,腹部、颈部及甲状腺、乳腺、体表感染、体表或体内,肿物。,?,按视、触、叩、听顺序对该部位或系统进行检查后记,录,?,对肿物检查后记录的基本要求：病变部位，皮色皮温，

9、,大小，质地，表面，活动度，是否有触痛，周围浅表,淋巴结，是否有血管杂音，对称部位情况。,16,辅助检查：,?,三大常规、与本病诊断相关的其他化验检查，记录,对诊断或鉴别诊断有重要价值的项目。,?,影像学检查。,初步诊断：,?,注意区分主要诊断与次要诊断,?,不能直接用“,XXX,原因待查”作为诊断，应提出最,可能的诊断或有鉴别意义的两个诊断以备后续观察。,17,2,病程记录（,Progress note,）,?,具体要求：,?,入院,8,小时内接诊医师应书写首次病程记录。,?,除首次病程记录外，普通患者入院后三天均需,记录病程，,48,小时内必须有主治医师查房内容，,同时需一次主任查房记录。

10、以后每三天记录病程,一次，每周需一次主任查房，至少两次主治医师,查房。,?,术前及术后必须有术者查房记录。,?,病重患者至少两天记录一次病程，病危患者每,天记录。,?,无论病情轻重，凡病情发生变化，特别是对预,后或后续治疗产生影响的，须随时记录。,18,首次病程记录,?,是患者入院时第一次病程记录。,?,内容：姓名、性别、年龄、入院主因及时间、病例特,点、体格检查、专科情况、辅助检查、西医诊断依据、,鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划,?,要求：,?,病例特点强调“病例”而不是“病历”，内容相当,于现病史，但更加高度的总结之，摘要记录有诊断或,鉴别诊断意义的既往史、过敏史、个人史或婚育、家,族史。,

11、体格检查、专科情况、辅助检查同入院记录。,?,西医诊断依据应总结该病例有诊断意义的病史、症,状、体征、辅助检查并顺序记录。,?,鉴别诊断：非常重要！入院病历最华彩的部分，专,业水平最直接的体现，应高度重视。其中需提出为证,实诊断还应进行的检查及理由。切忌“诊断明确、无,需鉴别”或不加甄选罗列多个疾病。,19,?,初步诊断同入院记录。,?,诊疗计划中医、西医应当分开记录，不应列为一条之,内，另起。,?,最后应有住院医师、主治医师双签字。,?,关于补充诊断、修正诊断、确定诊断、排除诊断的记录,患者住院期间经过观察与治疗需要作补充、修正、确定、,排除诊断时，应当于入院记录签字后另起一行顶头书写，,顺

12、序为：诊断名称,日期,主治医师以上级别医师签字,20,病程记录：,?,内容：,病程记录时间。,患者精神状态、饮食睡眠、二便，自觉症状。,病情变化：症状、体征有何新发现，辅助检查结果。,各种诊疗操作。,上级医师查房：入院头三天及术后三天内，无论主治,医师或副主任以上医师查房，需明确诊断、作鉴别诊,断及依据，分析病情及病变、预后，作补充或修正诊,断，下一步诊疗方案。副主任以上医师查房时要尽可,能提出国内外最新诊疗技术、理论。,治疗情况，医嘱变更及其理由。,会诊意见。,家属与医师沟通情况。,中医诊疗要摘要记录“四诊”内容，辨病、辨证及分,析、立法、方药。,21,?,抢救记录（,Salvage rec

13、ord,）：,要求：注明大、中、小抢救，时间明确到分钟，与危重病护理记,录保持高度一致。特殊情况应在抢救后,6,小时内补记。,内容：,病情突变情况，简明扼要且有重点的分析原因与诱因。,抢救方案及用药，用药后病情变化特别是生命体征变化、心电监,护指标变化。,抢救成功需提出进一步诊疗方案；抢救无效则需记录时间、死亡,原因。,记录参加抢救人员。,?,术前小结（,Preoperative summary,）,、,阶段小结（,Phase,summary,）,、,转科记录、出院记录（,Discharge record,）,、,死亡记,录,书写内容及要求见后表。,?,术前病历讨论,已表格化，,疑难病历讨论,

14、一般需住院医师书写。手,术同意书、手术记录、术后首次病程记录一般由术者或第一助手,完成，这里不作介绍。,22,类别,内容,术前小结,（术前,24h,内）,阶段小结,（住院时间,每,30d,）,转科记录,出院记录,（,48h,内归,档）,死亡记录,（,24h,内完,成）,转出,转入,一般资料及,入院主因,入院诊断依,据及诊断,入院后诊疗,经过,（主要是,术前准备情,况）,（转入,原因）,（病情,转危原因及,简要抢救经,过）,当前病情,注明是否有,手术禁忌,（转出,原因）,出院情况,（伤口愈合,等级）,死亡时间,及原因,当前诊断,术前诊断,转出,诊断,转入,诊断,出院诊断,（病理诊断）,死亡诊断,

15、下一步诊疗,计划,拟定手术时,间及名称,出院医嘱,及带药,23,?,转出记录需在转出前完成，紧急情况出外，转入记录,转入后,24h,内完成。,?,死亡病历最后一项病程应为死亡病历讨论。,?,关于,24,小时内入出院记录,、,24,小时内入院死亡记录,已,模板化，相关内容同前述，但应在出院或死亡后,24,小,时内完成。,电子病历简介：,?,电子病历（,EMR,Electronic Medical Record,）也叫计算机化的病案,系统或称基于计算机的病人记录（,CPR,Computer-Based Patient,Record,），它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、,传输和重现的数

16、字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。,?,沿革：,1991,年，美国医学研究所发表了,CPR,研究委员会的专题报,告，,CPR,开始得到全面认可,。,1994,年第,6,届医药信息学大会上，我,国卫生部提出“希望到本世纪末，全国将有若干家医院能够真正,实现完整的,CPR,系统”，,CPR,成为我国医院信息管理的重要目标。,24,?,计算机在病历中应用的,3,个阶段：,第,1,阶段：贮存和管理病历文件（如病案首页、科研病历等）；,第,2,阶段：出院病历的数据库管理；,第,3,阶段：通过计算机网络，输入和存贮病人的基础资料、医嘱、,各项临床检查结果和医学图像等资料，形成规模巨大的病历信息库。,?,电子病历的特点：,传送速度快。,共享性好。,存贮容量大。,使用方便。,成本低。,?,电子病历的缺点：,需要大量的计算机软硬件投资和人员培训。,计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，需要保存手工的