内科学课件：胃炎(TC)

1、第四章 胃 炎(gastritis),目的要求： 1）掌握本病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方法 2）熟悉病因和发病机制 3）了解本病的分类、流行病学和预后 讲课时数：1学时,教学内容 1、详细讲述胃炎的病因和发病机制 2、一般介绍慢性胃炎的胃镜分类和组织学病理 3、结合临床重点讲述胃炎的症状及体征 4、结合临床重点讲述诊断、鉴别诊断、治疗方法 5、一般介绍预后和特殊类型胃炎 教学方法：课堂讲授法 教学手段：多媒体,定 义,胃炎（gastritis）是胃粘膜对胃内各种刺激因素的炎症反应，生理性炎症是胃粘膜屏障的组成部分之一，但当炎症使胃粘膜屏障及胃腺结构受损，则可出现中上腹疼痛、消化不良、上

2、消化道出血、癌病。,胃炎分类,急性胃炎 慢性胃炎 特殊类型胃炎,急性胃炎(acute gastritis),急性胃炎是指由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。胃镜下见胃粘膜糜烂和出血，故也称之为糜烂性胃炎、出血性胃炎。因这类炎症多由药物、急性应激造成，故亦称急性胃黏膜病变。,病因和发病机制,一、应 激 急性应激可由严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅脑外伤、颅内疾病、精神心身因素等引起 发病机制：胃黏膜缺血和 H+反弥散,病因和发病机制,二、药物: NSAID最常见，其他如肾上腺糖皮质激素、某些抗生素及抗癌药物 三、酒精: 破坏黏膜屏障，引起上皮细胞损害、

3、黏膜内出血和水肿 四、创伤和物理因素: 辛辣及粗糙食物对胃黏膜造成机械性损伤 五、十二指肠-胃反流: 胆盐、磷脂酶A、胰酶破坏胃黏膜，产生多发性糜烂,六、胃粘膜血液循环障碍 门静脉高压性胃病,病因和发病机制,病 理,内镜下可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等改变。甚至一过性的浅表溃疡形成. 糜烂:黏膜破损不超过黏膜肌层 出血:黏膜下或黏膜内出血外渗，而黏膜上皮无破坏,黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，以中性粒细胞为主，可有上皮细胞丧失，并见血液渗出，腺体歪曲。,临床表现,症状： 常有上腹痛、胀满、恶心、呕吐和食欲不振等；重者可有呕血、黑便、脱水、酸中毒或休克；轻者可无症状，仅在胃镜检查时发现

4、。 病程自限，数天内症状消失 如为急性胃黏膜病变，可表现为上消化道出血，出血常为间歇性（占上消化道出血病因的1025） 体征：上腹部或脐周压痛，肠鸣音亢进,诊断标准,诊断：依靠病史及临床表现，内镜检查确诊；由于胃粘膜修复很快，应尽快行胃镜检查确诊。 内镜下表现：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡形成,黏膜红斑及出血：红斑位于胃底，点片状，大小不一，并可见出血灶,黏膜出血：胃底部黏膜广泛出血，点状或小片状，并密集融合成片，色鲜红,黏膜出血：胃窦及胃体交界处黏膜广泛出血，点片状，色红,黏膜糜烂、出血：胃底黏膜广泛、糜烂出血，渗出的血液附于黏膜表面，色暗红,治 疗,病因治疗：去除病因，积极治疗原

5、发疾病和创伤，停止一切对胃有刺激的饮食和药物，常规使用抑酸药。 暂时禁食或流质饮食，多饮水,治 疗,对症处理： 解痉Atropine、Probantheline、654-2 止吐胃复安10mg im或吗丁啉10mg tid 抑酸H2受体阻滞剂或PPI 纠正水、电解质失衡，呕吐、腹泻严重者应输液 存在上消化道出血者同时予以止血等治疗,预后和预防,多数胃粘膜糜烂和出血可自行愈合及止血，少数可发展为溃疡，并发症增加，但通常对药物治疗反应良好。 停用不必要的NSAIDS治疗，需长期服用阿司匹林的患者可预防性给予抑酸药。,慢性胃炎（chronic gastritis）,慢性胃炎：胃黏膜呈非糜烂的炎性改变

6、，如黏膜色泽不均、颗粒状增生及粘膜皱襞异常；组织学以显著炎症细胞浸上皮增生异常、胃腺萎缩及瘢痕形成为特点。,分类： 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎,多灶萎缩性胃炎,自身免疫性胃炎,(CSG),(CAG),(胃窦为主,HP+,B型),(胃体部,自身免疫+,A型),病因和发病机制,幽门螺杆菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull发现,病因和发病机制,一、HP感染是最常见病因的依据 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出HP HP在胃内的分布与胃内炎症的分布一致 根除HP可以使胃黏膜炎症消退 从健康自愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎,HP的作用机制,粘附作用：HP具有

7、黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除 蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏黏液屏障结构 尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞 毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应,病因和发病机制,二、十二指肠-胃反流 三、自身免疫：壁细胞分泌内因子 四、年龄因素和胃粘膜营养因子缺乏：老年人胃粘膜退行性改变。,胃镜及组织学病理,慢性胃炎是从浅表逐渐扩展至腺区 腺体有破坏和减少（萎缩） CSG(慢性浅表性胃炎）的粘膜呈红黄相间，或粘膜皱襞

8、肿胀增粗。炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层的表面，腺体则完整。 CAG（慢性萎缩性胃炎）除炎性细胞浸润外，有腺体破坏、萎缩、消失，粘膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，粘液减小，黏膜变薄有时可透见粘膜血管纹。表面上皮细胞萎缩并失去分泌黏液能力。,胃镜及组织学病理,（一）炎症 以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，初在粘膜浅层，称浅表性胃炎。 （二）化生 肠上皮化生 假幽门腺化生 （三）萎缩：癌变的风险增加 （四）异型增生（不典型增生）：分轻中重三度。,肠腺化生（intestinal metaplasia)胃腺转变为肠腺样，含杯状细胞 假幽门腺化生胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态 不典型增生(dys

9、plasia)增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞，核增大，增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。 在慢性炎症向胃癌的进程中，化生、萎缩及异型增生被视为胃癌前状态。,临床表现,慢性胃炎病人病程迁延，大多数无明显症状或症状很轻 部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等 少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎等,诊断,胃镜及活组织检查(在胃窦小弯,大弯,胃体小弯各取一块)：是慢性胃炎诊断的关键。且可检测HP，区别CSG或CAG,

10、排除早期胃癌 CSG ：黏膜充血、水肿、渗出多，黏膜光滑，红白相间，以红为主，有少量出血点，轻度糜烂 CAG：黏膜苍白或灰白，红白相间，以白为主，弥漫性或灶性分布；黏膜变细而平坦，黏膜下血管透见；也可粗糙，呈颗粒状小结节；易发生糜烂和出血,HP检测:快速尿素酶试验，血清HP抗体测定，活检标本涂片，病理切片找Hp，细菌培养，13C或14C尿素呼气实验 自身免疫性胃炎检查:胃液分析:胃酸 血清抗壁细胞抗体（PCA） 内因子抗体（IFA） 胃泌素 X线检查:胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少，胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等,CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃

11、窦四壁,CAG：轻度并黏膜糜烂,CAG：黏膜变薄，血管透见,CAG黏膜粗糙伴点状出血：胃窦部黏膜粗糙，局部以白相为主，伴散在出血,诊断标准,病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据 1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度 2.找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠反流 X线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断,胃镜检查及活检：是确诊的主要依据 分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃 诊断依据：浅表性胃炎：红斑(点、片状、条

12、状)，黏膜粗糙不平，出血点斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小 活检取材：胃窦大弯、小弯及胃体小弯各1块 诊断书写格式：除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，HP阳性,治疗,大多数成人胃粘膜均有非活动性、轻度慢性浅表性胃炎，可视为生理性粘膜免疫反应，不需要治疗。如慢性胃炎波及粘膜全层或呈活动性，出现癌前状态予短期或长期间歇治疗。,治 疗,一、对因治疗 1HP相关胃炎:成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状的作用有限。 指征： 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者

13、 消化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗方案：常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法,附：推荐的根除HP治疗方案,铋剂+两种抗生素 铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID 2周 铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg， BID 2周 铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID1周 质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID 1周 PPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， BID 1周 PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID 1周 其他方案

14、雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI H2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法,2、十二指肠-胃反流：可使用助消化、改善胃肠动力等药物。 3、自身免疫：可考虑使用糖皮质激素。 4、胃粘膜营养因子缺乏:补充维生素等，改善胃肠营养。 二、对症治疗 1、抑酸 2、保护胃粘膜 3、缓解症状 4、注射VitB12,治疗,三、癌前状态处理 1、口服塞来昔布 2、补充维生素 3、内镜下行粘膜剥离术 4、手术治疗,治疗,四、患者教育 1、食物多样化，避免偏食，注意补充多种营养物质。 2、不吃霉变食物，少吃熏制、腌制、富含硝酸盐的食物，多吃新鲜食品。 3、避免过于粗糙、浓烈、辛辣食物及大量长期饮酒、戒烟。 4、保持良好的心理状态及充分睡眠。,预后