教学查房哮喘【充实精制】

1、,内科规范化培训基地教学查房,呼吸内科,1,一类特制,人员介绍,查房人员 杜发茂 主持人 段凌燕 病史汇报 体格检查 祁晓静 辅助体格检查 雷晓改 辅助体格检查 曾月娥 辅助体格检查,2,一类特制,查房目的,1,熟悉支气管哮喘病因及发病机制,3,一类特制,支气管哮喘的诊断标准,重点,支气管哮喘慢性炎症特征,难点,支气管哮喘急性期治疗原则,重点,支气管哮喘呼气流速的可变性,难点,吸入装置的使用方法,重点,教学查房重点及难点,4,一类特制,病 例 汇 报,汇报医师：段凌燕,PART 1,5,一类特制,年龄：22岁,入院时间:2015.9.18,6,一类特制,患者于3年前常于吸入刺激性气体或面粉后感

2、咽痒，干咳，伴胸闷、气短、喘息，快步行走受限，在当地医院多次诊断为“上呼吸道感染”，静点“抗菌药物”后症状消失。3天前工作时吸入面粉后上述症状加重，干咳，喘息，呼吸困难，不能平卧，大通县医院静点治疗（具体用药不详）症状未见明显改善，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发热 ，无盗汗，无咳痰，无咯血、无胸痛、无关节疼痛，无心悸。饮食正常，大小便正常。,现病史,既往史,否认有“高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等病史，否认有手术、外伤史。,7,一类特制,出生并长期居住于本地，小学文化程度，面点工，否认牧区、疫区生活史，否认有牛羊犬密切接触史，无烟酒嗜好。已婚。,个人史,家族史,否认家族中有遗传

3、性疾病史及传染病史。,过敏史,有“青霉素、面粉”过敏史。,8,一类特制,体格检查,发育正常，营养中等，自动体位，呼吸略急促，言语流利，神志清，查体合作。,胸廓对称，双肺呼吸运动减低 触觉语颤减低 叩诊呈清音 双肺可闻及散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。,睑结膜无充血，鼻翼无煽动，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈。气管居中。,一般情况,胸部,头颈部,T 36.5 P 68次/分 R22次/分 BP110/70mmHg,9,一类特制,血常规： 白细胞总数： 7.97*109/L 嗜酸粒细胞百分比 ：8.3% 血常规： 白细胞总数： 4.20*109/L 嗜酸粒细胞百分比 ：4.2%,实验室检查,10,一类特

4、制,肺功能（9月18）： 重度阻塞性通气功能障碍,实验室检查,肺功能（9月28）： 轻度阻塞性通气功能障碍,11,一类特制,胸片：无异常 胸部CT：肺、心、膈无著变,实验室检查,12,一类特制,支气管哮喘 急性发作期（中度）,诊断,13,一类特制,诊治过程,9.18-21,雾化 布地奈德 1mg Q8h 沙丁胺醇 2.5mg Q8h 异丙托溴250g Q8h 静点 多索茶碱0.2g Qd 口服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd,雾化 布地奈德 2mg Q12h 沙丁胺醇 2.5mg Q12h 异丙托溴铵250g Q12h 静点 多索茶碱0.2g Qd 口服 孟鲁司特10mg Qd

5、 氯雷他定10mg Qd,9.22-至今,14,一类特制,病例资料补充,15,一类特制,体 格 检 查,操作医师：段凌燕,PART 2,16,一类特制,病 例 讨 论,PART 3,17,一类特制,病历点评,体格检查,病历书写,18,一类特制,支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma,内科学（第8版） 全球哮喘防治创议（GINA，2014）,19,一类特制,诊断（Diagnosis),03,症状可经治疗缓解或自行缓解,04,除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽,06,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,20,一类特制,支气管哮喘的病因,遗传 复杂的多基因遗传倾向

6、环境因素 感染如病毒、细菌、寄生虫，鼻窦炎、支气管炎等； 吸入物花粉、尘螨、羽毛、动物毛屑、真菌等； 刺激性吸入物： 油漆、汽油、香烟、工业物质、冷空气、空气污染等；,21,一类特制,支气管哮喘的病因,食物如牛奶、鸡蛋 、坚果、巧克力、鱼、海鲜、西红柿、草莓等； 触发因素：鼻息肉、大笑、 温度变化、运动等； 心理压力、药物（疫苗、 阿司匹林、青霉素、麻醉药等）,22,一类特制,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4

7、,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-

8、4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VC

9、AM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1

10、,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细

11、胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,23,一类特制,异质性-支气管哮喘表型,24,一类特制,异质性疾病,哮喘是由不同病因、不同发病机制导致的具有共同临床表现的综合征，不同病情对治疗的反应不同。 2014 GINA,25,一类特制,哮喘的慢性气道炎症,急性炎症发作,时间,26,一类特制,哮喘发作,哮喘缓解,27,一类特制,支气管哮喘的特点,28,一类特制,哮喘分期及分级,哮喘分级,哮喘分期,29,一类特制,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,30,一类特制,脱离变应原 药物治疗,哮喘急性发作期的治疗原则,31,一类特制,哮喘

12、的药物治疗,吸入型糖皮质激素 (ICS) 二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松 吸入长效2激动剂(LABA) 沙美特罗 福莫特罗 其他 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 茶碱类 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,速效吸入型2受体激动剂（SABA) 沙丁胺醇 特布他林 短效口服2受体激动剂 沙丁胺醇 特布他林 短效抗胆碱能药物(SAMA) 异丙托溴铵 茶碱类 全身性皮质激素,缓解用药,控制用药,32,一类特制,急性发作期治疗,33,一类特制,吸入疗法,34,一类特制,吸入疗法,可吸收颗粒1-5m,药物以气溶胶、干粉或溶液的形式吸入呼吸道 药物作用于呼吸道粘膜和或肺泡的一种给药的方法,35,一类特制,吸入疗法的优点,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,36,一类特制,吸入装置的种类,pMDI(加压定量气雾剂) pMDI+ 储雾罐 D.P.I (干粉剂)- Turbuhaler (都保) Diskhaler (碟剂) Nebulizer(雾化器),37,一类特制,加压型定量气雾吸入器（MDI）,38,一类特制,都保定量吸入器的使用方法,操作简单 都保的肺部沉积率明显高于pMDI,39,一类特制,总 结,PART 4,40,一类特制,1.支气管哮喘的特征是