内科学：心包疾病

1、1,第三篇 循环系统疾病,第九章,心包疾病（Pericardial disease,教学目标,掌握：各类心包炎临床表现 辅助检查 各类心包炎护理 熟悉：各类心包炎病因 治疗要点 缩窄性心包炎定义 了解：各类心包炎病理 诊断要点,正常心包腔,本图表示一纤维素性心包炎的形态。许多淡红色弯弯曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中。这类心包炎是肾衰性尿毒症、心肌梗塞以及急性风湿性心脏炎的表现,这是一个纤维素性心包炎的例子。由于红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙,显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在。纤维素可以是整齐和清

2、晰的、有时也可能是粘连在一块,心包疾病分类,根据病因 感染性 非感染性 肿瘤 代谢性 自身免疫性 尿毒症,根据病情进展 急性心包炎 慢性心包积液 粘连性心包炎 亚急性渗出性 缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎,第一节、急性心包炎,病因 病理 临床表现 实验室及其他检查 诊断要点 治疗要点,急性心包炎-定义,急性心包炎-病因,感染性 病毒 细菌 真菌 寄生虫、立克次体 非感染性 急性非特异性 自身免疫 肿瘤：原发 继发 代谢疾病：尿毒症 痛风 物理因素：外伤 放射性 邻近器官：心梗 胸膜炎 主A夹层 肺梗死,急性心包炎-病理,炎性 渗出,纤维蛋白 白 细 胞 内皮细胞,急性心包炎-病理,短期大量 积

3、聚,心脏压塞,急性心包炎-临床表现,纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛 体征：心包摩擦音 渗出性心包炎 症状：呼吸困难 体征：心脏体征 生命体征 静脉回流 心脏压塞 急性 亚急性/慢性,急性心包炎-临床表现,纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛 见于：急性非特异性 感染性 位置：心前区 放射：颈 左肩臂 左肩胛骨 上腹部 性质：尖锐 与呼吸运动有关 加重：咳嗽 深呼吸 吞咽 变换体位,缓慢发展 结核或肿瘤 不明显,胸骨后 压榨样 与心梗 鉴别,急性心包炎-临床表现,纤维蛋白性心包炎 体征：心包摩擦音 原因：粗糙心包活动发生 性质：抓刮样粗糙音 与心音无相关性 位置：心前区 胸骨左缘第3/4肋间

4、持续：数小时 数天 数周 消失：积液增多 二层心包分开,急性心包炎-临床表现,渗出性心包炎 症状：呼吸困难 体征：叩诊 触诊 听诊,取决于积液对心脏压塞程度 轻者：能维持血流动力 重者：循环障碍或衰竭,急性心包炎-临床表现,渗出性心包炎 症状：呼吸困难 原因：支气管 肺受压 肺淤血 严重：端坐呼吸 呼吸浅快 身躯前倾 面色苍白 发绀 压迫： 气管：干咳 食管：吞咽困难 喉返神经：声音嘶哑 其他：心前区/上腹闷胀 乏力 烦躁,心包积液 最突出症状,急性心包炎-临床表现,渗出性心包炎 体征 心脏体征 生命体征 血压：收缩压 舒张压持平 脉压 脉搏：正常 减弱 奇脉 静脉回流 颈静脉怒张 肝大 皮下

5、水肿 腹水,大量积液,心脏压塞 程度,急性心包炎-临床表现,心脏压塞 急性 心率 血压 脉压 静脉压 心排血量 急性循环衰竭 休克 亚急性/慢性 静脉淤血 静脉压 颈静脉怒张 奇脉,急性心包炎-实验室及其他检查,实验室检查 X线检查 心电图 超声心动图 放射性核素检查 磁共振显像 心包穿刺 心包镜和心包活检,急性心包炎-实验室及其他检查,实验室检查 取决于原发病 感染性：炎症反应 白细胞 血沉 判断是否并存 化脓性 结核性 风湿性 心肌炎,急性心包炎-实验室及其他检查,X线检查 心脏阴影向两侧增大 心缘呈水滴/烧瓶状 上腔静脉影增宽 右心膈角呈锐角 心脏随体位而移动 X线透视：心脏搏动减弱/消

6、失,烧瓶心,急性心包炎-实验室及其他检查,与心衰区别 肺部：无明显充血 心影：显著增大,急性心包炎-实验室及其他检查,心电图 典型演变 2天至2周 数日后 数周 数月 长期 3月后 QRS低电压 大量积液特征表现 心律失常：窦速 房性 房室传导阻滞,急性心包炎-实验室及其他检查,超声心动图,简单 迅速 可靠 无创,积液量 超过50ml,液性暗区 心室舒张期,急性心包炎-实验室及其他检查,放射性核素检查 113In（铟） 99mTc（锝） 空白渗液区 心脏外缘不规整 扫描：X线 心影横径比 0.75,磁共振显像 积液量 分布 性质 低信号强度：出血性渗液 中/高信号强度：蛋白细胞渗液,急性心包炎

7、-实验室及其他检查,心包穿刺 指征：心脏压塞 未明病因 检查：生物学 生化 细胞 治疗 腔内注药：抗菌 化疗 心包引流：缓解症状,心包镜和心包活检 有助于明确病因,急性心包炎-诊断要点,病解诊断 临床表现 X线 心电图 超声心动图 病因诊断 特征 心包穿刺 活体组织,急性心包炎-治疗要点,病因治疗 结核性：抗痨 细菌性：抗生素 风湿性：激素 水杨酸制剂 非特异性：激素 对症治疗 胸痛：阿司匹林 吲哚美辛 吗啡 呼吸困难：半卧位 氧气 心包穿刺和手术治疗 积液量多/心包填塞 化脓性心包炎：穿刺/切开排脓 急性创伤性致残者：心包切除,第二节、心包积液及心脏压塞,心包疾患可造成心包积液，当积液到一定

8、程度，可造成心输出量和回心血量下降，及心脏压塞,临床表现,快速时：急性心脏压塞。明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升 较慢时：亚急性或慢性心脏压塞。体循环静脉淤血、颈静脉努张、奇脉等,急性心包压塞,正常心包内液体量：50ml，2535ml 心包液量：100150ml，对血液循环无明 显影响 对血液循环的影响取决于： 心包积液速度，快速积液，积液量相对 较少（100250ml）也可引起心包填塞 积液量，积液增加速度缓慢，积液大于 1000ml可不发生心包填塞,辅助检查 examinations,一、化验检查 取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加、血沉加快等 二、X线检查 渗出性心包炎有

9、价值：心脏阴影向两侧扩大，心脏搏动减弱或消失，肺部无明显充血现象,影像学检查,examinations,三、心电图ECG ： ST段抬高：除aVR、V1导联外，所有导联ST段呈弓背向下性抬高， T波低平及倒置：一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置， P-R段压低：除aVR、V1导联外P-R段压低， QRS低电压，大量积液时可见电交替， 无病理性Q波，常有窦速,实验室检查,四、超声心动图 液性暗区 心脏压塞时：右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时右心室内径增大，左心室内径减小，室间隔左移 五、心包穿刺： 可以做定性检查。也可解除心脏压塞症状,心脏压塞超声心动图改变,心脏受压 心脏塌陷征 液

10、体回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92，右房100，但特异性87。 呼吸时相变化显著 呼气胸内压增高，静脉回流受阻，吸气胸内负压，静脉回流增多。室间隔向左移位，二尖瓣运动幅度减小，每搏量下降，血压下降。呼气时二尖瓣运动增大，心搏量有所改善。 房室瓣异常 二、三尖瓣随呼吸改变。 吸气二尖瓣斜率降低 低排状态 左右心运动普遍减弱，瓣膜开放下降没 心脏摆动和荡动征 下腔和肝静脉淤血扩张,心包积液分级,微量心包积液 仅房室购附近，量3050ml，无回声区前后径23mm 少量心包积液 量50200ml ，后壁心包无回声前后径5mm，仅在左室后壁，一般不扩展到房室沟以上部位，右室前方、心

11、尖一般无积液。 中等量心包积液 200500ml，右室前壁与胸壁间510mm，左室后壁与肺组织间1020mm。整个心包腔均匀分布液性暗区。左房后方无液暗区 大量心包积液 5001000ml 心脏游离在液体中，活动受限。右室前壁之前液体大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室间隔与后壁同相运动，心脏出现摆动征，右室前壁运动增大，下腔静脉和肝静脉扩张，部分血流逆流,液性暗区,液性暗区及纤维条索,第三节、缩窄性心包炎,定义,此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊， 限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成,缩窄性心包

12、炎-病因,继发于急性心包炎 我国最常见：结核性 其次：化脓性 创伤性 其他：心包肿瘤 急性非特异性 放射性 类风湿性 尿毒症 部分病因不明,缩窄性心包炎-病理,积液吸收,缩窄性心包炎-病理,静脉回流受阻,心室舒张受阻,Kussmaul征,缩窄性心包炎-临床表现,症状 疲乏 头晕 劳力性呼吸困难 食欲不振 上腹胀满/疼痛 体征 累积静脉回流 生命体征 心脏体征,脉搏：细弱 血压：收缩压 脉压 心率：增快 心律：早搏 房颤 房扑,缩窄性心包炎-实验室及其他检查,X线检查 心电图 超声心动图 右心导管检查,心影正常 左右心缘变直 心包钙化 主动脉弓小 上腔静脉扩张 肺门增大,缩窄性心包炎-诊断要点,

13、诊断 临床表现 实验室检查 鉴别 肝硬化 充血性心力衰竭 限制型心肌病 结核性腹膜炎,缩窄性心包炎-治疗要点,早期施行心包切除术 目的 避免心源性恶液质 心肌萎缩 严重肝功能不全 时机 心包感染被控制 结核活动已静止 术后继续用药1年,心包疾病治疗,健康史 现病史：发病特征 类似发作 心脏压塞 既往史：感染 免疫 心梗 肿瘤 代谢疾病 生活史：放射物质 外伤 卫生习惯 身体状况 症状 体征 辅助检查 心理和社会支持,相关因素和治疗目标,气体交换受损 相关因素：肺淤血 肺或支气管受压 治疗目标：呼吸困难改善 频率正常,心输出量减少 相关因素：心包渗液增加 心包缩窄 治疗目标：心输出量改善 心率血

14、压正常,相关因素和治疗目标,疼痛：胸痛/心包穿刺点 相关因素：心包炎症渗出 有创操作 治疗目标：疼痛症状消失 穿刺处无感染,体液过多 相关因素：渗出性 缩窄性心包炎 治疗目标：出入量平衡 水肿及颈静脉怒张减轻,相关因素和治疗目标,体温过高 相关因素：心包炎症 治疗目标：体温、白细胞计数恢复正常,活动无耐力 相关因素：心排血量减少 治疗目标：正确活动方法 活动后无不适感,相关因素和治疗目标,营养失调：低于机体需要量 相关因素：疾病致机体代谢量增高 治疗目标：识别营养下降因素 增加摄取,焦虑 相关因素：舒适度改变 担心预后 治疗目标：心理及生理上舒适度增加,相关因素和治疗目标,知识缺乏 相关因素：

15、缺乏了解 知识信息来源不足 治疗目标：叙述有关知识 掌握预防措施,潜在并发症：急性心脏压塞 治疗目标：无并发症或及时发现和处理,相关因素和治疗目标,气体交换受损 相关因素：肺淤血 肺或支气管受压 治疗目标：呼吸困难改善 频率正常,心输出量减少 相关因素：心包渗液增加 心包缩窄 治疗目标：心输出量改善 心率血压正常,治疗措施,改善呼吸困难 休息与卧位 吸氧与呼吸训练 用药护理 心理护理 心包穿刺/引流,膈肌呼吸,环境 温湿适宜 限制探视 绝对 卧床休息 卧位 前倾半坐,输液速度 不良反应,有效,治疗措施,心包穿刺/引流 术前护理 环境准备 物品准备 患者准备 术中配合 抽液注意点 观察与记录 术后护理 术后观察 引流护理,治疗措施,缓解心前区疼痛 休息 卧床休息减轻疼痛 指导避免加重疼痛 高热护理 空气流通 物理/药物降温 复测体温 用药护理 及时准确给予药物 观察疗效及不良反应 药物