外科学：颈部疾病 (2)

1、颈部疾病,内容,甲状腺临床解剖与生理 甲状腺功能亢进 甲状腺癌 甲状腺良性肿块 甲状腺占位的鉴别诊断,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺解剖特点,位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体， 由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜 （固有，外科） 重约2030克，由悬韧带连结于喉与气管 起始部，随吞咽活动,甲状腺的解剖特点,血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下 甲状腺颈干 ） 上V、中V（颈内V）；下V（无名V）， 5ml/克/分钟,甲状腺解剖特点,甲状腺淋巴引流：甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴管网，流入颈内静脉淋巴结链，气管前和咽后 淋巴结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管

2、或锁骨上淋巴结,甲状腺的血管和神经 甲状腺上动脉喉上神经 甲状腺下动脉喉返神经 甲状腺最下动脉,甲状腺的静脉 甲状腺上静脉 甲状腺中静脉 甲状腺下静脉,甲状腺的解剖特点,喉上N 内支-感觉；外支-环甲肌，声带紧张,甲状旁腺分泌的甲状旁腺激素与甲状腺C细胞分泌的降钙素及1，25-二羟维生素D3共同调节钙磷代谢，控制血浆中钙和磷的水平。 与喉返神经关系密切（术中易损伤）。,甲状腺的解剖特点,甲状腺的主要功能,甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素 甲状腺激素是含碘酪氨酸的衍生物，分为两种： 四碘甲腺原氨酸（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3），在 甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，

3、 贮存于甲状腺滤泡腔中 血液中T4占90%，T3占10%。,甲状腺素的生物学作用,增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生 促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解 促进人体的生长发育及组织分化 交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、 胃肠蠕动增强 对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降） 调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）,甲状腺功能主要的调节机制,甲状腺常见疾病,随着生活水平的提高，人们的防病意识的增高，甲状腺相关疾病的诊断率明显上升，甲状腺相关疾病成为大家熟知的疾病，常见以下几种。,甲状腺疾病,甲状腺疾病,甲状腺肿,甲状腺炎,甲状腺肿瘤,弥漫性非毒性（单纯性）,弥漫性毒性,甲状腺腺瘤

4、,甲状腺癌,单纯性甲状腺肿,病因 ：环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要 因素。 其病因可分为三类： 甲状腺素原料（碘）缺乏； 甲状腺素需要量增高和 甲状腺素合成和分泌的障碍。 临床表现：女性多见，甲状腺功能和基础代谢 率大多正常。 诊断：性质可疑时，可经细针穿刺细胞学 检查以确认。,病因与发病机制,地方性甲状腺肿,地方性甲状腺肿碘缺乏病，成人每日摄碘量150微克，轻度碘缺乏100-80微克，中度：80-50微克；重度50微克,妊娠期甲状腺肿 哺乳期甲状腺肿 青春期甲状腺肿 低碘甲状腺肿 高碘甲状腺肿,散发性甲状腺肿,外界因子作用主要是抑制碘的吸收、转运。浓缩及活化各个过程 高碘过氧化物酶的功能

5、过多的被占用，影响酪氨酸氧化，因而碘的 有机化过程受阻，甲状腺代偿性肿大。 遗传与免疫过氧化物酶、去卤化酶的缺陷及碘酪氨酸偶联缺陷等。,单纯性甲状腺肿病理分期,分三个期,增生期,胶质贮存期,结节期,单纯性甲状腺肿的病理变化,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,病理生理 甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢：功能自主性甲状腺腺瘤（ Plummer病） 4 恶变：发生率417%,诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显

6、像：大小不等功能不一的结节 4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性） 5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（FNAC）,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,预防 去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4 131I 治疗 手术治疗,手术指征,1、因气管、食管或喉返神经受压引起临床症 状者 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4、结节性甲状腺肿继发功能亢进者 5、结节性甲状腺肿疑有恶变者。,病因分型 1 原发性甲亢：

7、Graves病，突眼性甲状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤,甲亢,病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH TMAb,TGAb 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,临床表现

8、1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压 3 突眼,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,实验室检查 1 基础代谢率（BMR）测定：脉率 脉压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度 2 摄131I 率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4测定： ，正常值：T3:1.63.0nmol/L T4:65155nmol/L,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,甲亢的治疗,口服抗甲亢药物： 丙基硫氧嘧啶、他巴唑、主要抑制甲状腺素合成 心得安：减慢心率,外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺

9、瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘 剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放

10、 减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液3滴tid 16滴tid 时间不能过长，3周 心得安：控制甲亢症状，2060 mg q6h,甲亢术前用药,手术及术后注意事项 麻 醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手 术 方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术 后：继用碘剂10滴tid一周或16滴tid递减,甲亢外科治疗,术后并发症 1 、术后呼吸困难和窒息 原 因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处 理

11、：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 2 、喉返神经损伤 0.5. 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部 位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 3 、喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳（内支

12、损伤），音调低（外支损伤） 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：紧贴上极，分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 4 、手足抽搐 永久性和一过性 原 因：误切 血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处 理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 5 、甲状腺危像 原 因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂

13、皮质激素 镇静剂 降温 支持 洋地黄,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,甲状腺炎,甲状腺炎的临床分类多样，按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎、 亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎又进一步 分为亚急性肉芽肿性甲状腺炎（即亚甲炎）和亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 （无痛性甲状腺炎），后者进一步分为散发性甲状腺炎和产后甲状腺炎。 慢性甲状腺炎包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 和慢性纤维性甲状腺炎。临床上最常见的甲状腺炎是 慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性肉芽肿性甲状腺炎； 从病原学角度最常见的是自身免疫性甲状腺炎。,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病 因 病毒感

14、染 临床表现 1 、甲状腺肿 2 、疼痛 3 、吞咽困难 病 程 3个月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期 3 、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,诊 断 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周内BMR、摄131I 率，呈分离现象 3、 吞咽困难 治 疗 1 、强的松治疗12月 2 、甲状腺素：替代治疗和抑制治疗,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,又 名 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病 因 自身免疫性疾病 临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2 、

15、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治 疗 1 内科治疗：甲状腺素（抑制替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,鉴别,甲状腺腺瘤(Thyroid adenoma),临床表现：女性稍多于男性，单发或多发之甲状腺结节，圆或椭圆，表面光滑，随吞咽上下移动，无其它症状。有时短期内增大迅速瘤内出血导致,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤(Thyroid Adenoma)是起源于甲状腺滤泡细胞的甲状腺良性肿瘤。 共同的病理组织学特点： 一般均有完整的包膜。 肿瘤的

16、组织结构与周围甲状腺组织不同。 瘤体内部质地较为一致。 分以下三个类型 1.滤泡状腺瘤 2.乳头状腺瘤 3.功能自主性甲状腺腺瘤,滤泡状腺瘤,是最常见的一种甲状腺腺瘤， 其中包括单纯性腺瘤和嗜酸性腺瘤， 后者可变为嗜酸细胞腺癌，恶性度较高，但很少见。,乳头状腺瘤,相对少见一些，可呈囊实性，故又称乳头状囊腺瘤。 甲状腺腺瘤中，具有乳头状结构者有较大的恶性倾向。,功能自主性甲状腺腺瘤,功能自主性甲状腺腺瘤：瘤组织边界清楚，周围甲状腺组织常萎缩。 也称为毒性甲状腺腺瘤，是由于该腺瘤发生功能增强， 产生大量甲状腺激素，从而引起甲亢的表现。毒性甲状腺腺瘤多见于女性， 以2040岁多见。腺瘤通常是单个。,

17、由于腺瘤有癌变的风险（可高达10%），且有发生甲状腺功能亢进的可能（发生率打20%），应早期切除。,腺瘤手术方式,如果腺瘤较大，可以考虑甲状腺大部切除； 腺瘤较小者可以行甲状腺部分切除。 切除标本应立即行冰冻切片检查以判定有无恶变。 如果术中切开肿瘤观察以及冰冻报告腺瘤“生长活跃” 或“可疑甲状腺癌”，但又不能肯定是甲状腺癌， 且肿瘤小于1.5cm者，可以直接将患侧甲状腺全部切除 ，术后如果不是癌，手术范围也不过大，如果是癌， 多数患者也无需二次手术（或无需再在该区域进行手术）， 以防二次手术损伤该侧喉返神经。,甲状腺癌发病率,1、甲癌占全身恶性肿瘤的1-2%，占癌症总死亡的 0.5%，超过9

18、0%的甲状腺癌为DTC ； 2、甲癌发病率0.5-25/10万。上海发病率2.39/10万，男:女=1:3-4。 美国1989-2013年甲癌发病率增长5.33倍 3、30-45岁为发病高峰； 4、甲癌的颈外转移发生率20-90%。,甲状腺癌(Thyroid carcinoma),病理类型： 1、乳头状腺癌，最常见，低度恶性， 如有转移, 多在颈淋巴结。 2、滤泡状腺癌，中度恶性，血行转移为 主。 3、未分化癌，高度恶性，早期转移。 4、髓样癌，无乳头和滤泡状结构，中度 恶性,较早出现颈淋巴结转移， 晚期可有血行转移。,甲状腺癌的危险因素,1、童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史，每年发

19、病率2%，而无接触史则为1%。 2、全身放射治疗史； 3、碘过量（RAT基因突变率增高） 4、有DTC、甲状腺髓样癌MTC、多发性内分泌腺瘤病2型既往史或家族史；,甲状腺癌的临床表现,1、甲状腺内肿块，质硬，高低不平，逐渐增大， 活动度减少。 2、晚期局部压迫症状：声嘶，吞咽困难，呼吸 困难，Horners syndrome. 3、局部淋巴结转移，远处转移（骨、肺等) 4、特殊表现：髓样癌有家族遗传性，肿瘤产 生5-羟色胺、降钙素,甲状腺癌的诊断,1、甲状腺肿块质硬、固定，或合并压迫 症状 2、良性甲状腺肿块突然增大 3、彩超检查，肿块内见彩色血流 4、细针穿刺吸引细胞学检查（Fine nee

20、dle aspiration, FNA）：发现恶性细胞 5、降钙素测定诊断髓样癌,超声对结节的评估,超声下可疑恶性征象： 低回声 血流丰富 边界不规则，不清楚 有微钙化 结节周边无晕轮 横截面测量高度超过宽度,甲状腺结节的诊断和处理原则,1、诊断甲状腺结节时，病史和体格检查十分 重要的环节 2、主要根据： 病史体格检查血清学检查,TSH测定 核素扫描B超检查针吸涂片细胞学检查 3、甲状腺结节的治疗主要是手术治疗,甲状腺结节的手术意见,可疑恶性结节需要考虑手术 结节增大或有压迫症状等，可考虑手术 结节增大的定义：随访6-18月内，结节横纵径增大20%，或实性结节直径增加2mm,甲状腺术后护理,术

21、前准备 1按外科一般术前护理常规。 2让患者了解术中体位，并指导患者作颈 部固定身体活动的练习，以适应术后的 需要。 3准备气管切开包、小沙袋、无菌手套、 氧气、吸引器。,甲状腺术后护理,术后注意及观察 (1)注意保持引流管的通畅，一般在术后48小时左 右拔除。(2)如引流不畅，血块堆集，出现压迫症状，应迅 速拆除伤口缝线。(3)由于气管插管的刺激，喉部水肿，术后可能出 现轻度声音嘶哑和吞咽困难，可对症处理。(4)术后出现呕吐，应及时清理干净，以防污染物 污染伤口和敷料。(5)注意保持颈部水平位置，避免后仰或前屈过度， 影响正常愈合。,甲状腺术后护理,(6)术后可慢慢由流食、半流食过度到普食，

22、注意 营养搭配，避免刺激性食物。(7)积极进行心理疏导，开导帮助病人，克服悲观 厌世情绪，增强生活信心，与病魔做斗争。(8)保持手术部位的清洁与干燥，避免磨擦、搔抓 与接触刺激较大的肥皂、酒精、胶布等。男性 忌刮皮肤毛发。,甲状腺术后护理,(9)如出现手足抽搐，四肢、口唇发麻，可静注葡萄糖酸钙或氯化钙;症状缓解可改用口服钙剂，每次12克，每日3次，维持到症状控制病情稳时才能停用。 症状严重者服用双氢速固醇，以提高血中钙含量。饮食应适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉等，以减少对钙的吸收，给以高钙低磷的食物，如绿叶蔬菜、豆腐等。定期复查血、尿钙磷、PTH，为指导用药提供依据。,甲状腺术后护

23、理,健康指导 1练习颈部运动，防止瘢痕挛缩。 2遵医嘱口服甲状腺素片，注意定期复查甲功。 3如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行 理疗、针灸，以促进恢复。 4指导患者了解甲状腺功能减退的临床表现， 门诊随访。,甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会 中华医学会核医学分会,前 言,甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%， 高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20-76%。 甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非

24、必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范，本指南提供了国内甲状腺治疗多年争议之后的第一次国内共识的规范治疗。,甲状腺结节的临床表现,大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。 下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素：童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 有分化型甲状腺癌 （differentiated thyroid cancer, DTC） 、 甲状腺髓样癌 （med

25、ullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2 型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如 Cowden 综合征、Carney 综合征、Werner 综合征和 Gardner 综合征等）的既往史或家族史；男性；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等） ；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。,甲状腺结节的实验室检查,所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有 TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有 TSH 水平正常或

26、升高者。 甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg 水平升高，包括 DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症（甲亢）等，因此血清 Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 降钙素（Ct）由甲状腺滤泡旁细胞（C 细胞）分泌。血清 Ct 100pg/mL 提示甲状腺髓样癌（MTC）。但是，MTC 的发病率低，血清 Ct 升高但不足 100ng/mL 时，诊断 MTC 的特异性较低，因此不建议也不反对。,超声检查在甲状腺结节评估中的作用,某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性： 1

27、、纯囊性结节； 2、由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变 的结节，99.7%为良性。,以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：,实性低回声结节； 结节内血供丰富（TSH 正常情况下） ； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 横截面测量高度超过宽度,细针穿刺抽吸活检（FNAB）,术前通过 FNAB 诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%） ，特异度为 92%（72-100%） ，阳性预测率为75%（50-96%）

28、 ，假阴性率为 5%（1-11%） ，假阳性率为 5%（0-7%）。 但FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。 术前 FNAB 检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。,分化型甲状腺癌（DTC） 的治疗,DTC 的治疗方法主要包括：手术治疗、术后131I 治疗和 TSH 抑制治疗。其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关. DTC 治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。,手术治疗（争议很大）,全/近全甲状腺切除术,原发灶切除范围 （病灶在一侧腺叶者）,腺叶+峡部切除术,建议行全甲状腺切除术,儿童期有头颈部放疗史或放射性尘埃接触史 肿

29、瘤最大直径4cm 多灶癌，尤其是双侧腺叶多灶癌者 有远处转移，术后需行核素治疗 伴有双颈淋巴结转移 伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵膈侵犯） 病理不良亚型,腺叶+峡部切除术,原发肿瘤1cm 肿瘤位于一侧腺叶 无远处转移,介于两者之间者 可以根据患者的复发危险因素选择手术方式,建议对cN1的患者均行颈清扫,颈淋巴结清扫术,建议对所有患者行VI区淋巴结清扫术,cN0患者不行预防性颈清扫,“两个至少”概念,对单侧病灶患者,至少行中央区淋巴结清扫术,至少行患侧腺叶+峡部切除术,DTC 手术的并发症,DTC 手术的并发症包括： 出血、 切口感染、 呼吸道梗阻、 甲状旁腺损伤 （一过性或永久性低钙血

30、症） 、喉返神经损伤、喉上神经损伤和麻醉相关的并发症等。 国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返神经损伤率为 4.3%，双侧喉返神经损伤率为 0.6%（其中半数患者行气管切开） ， 有症状的低钙血症发生率为 14.0% （永久性低钙血症为 2.2%） ， 术后出血发生率为 8.0%，切口感染率为 0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有关。,甲状旁腺保护技术,重视每一枚旁腺 至少保留两枚血供良好的甲状旁腺 原位保护 精细化被膜解剖 保护血供 减少淤血 自体移植 判断甲状旁腺活性 术中监测PTH,分化性甲状腺癌的TNM分期,T1 肿瘤直径2 cm T2 原发肿瘤直径为 2-4 cm T3 原发肿瘤直

31、径4 cm,肿瘤局限在甲状腺内或有少量延伸至甲状腺外 T4a 肿瘤蔓延至甲状腺包膜以外, 并侵犯皮下软组织、喉、气管、食管 或喉返神经 T4b 肿瘤侵犯椎前筋膜或包裹颈动脉或纵隔血管 TX 原发肿瘤大小未知,但未延伸至甲状腺外 N0 无淋巴结转移 N1a 肿瘤转移至VI 区气管前、气管旁和喉前(Delphian)淋巴结 N1b 肿瘤转移至单侧、双侧、对侧颈部或上纵隔淋巴结 NX 术中未评估淋巴结 M0 无远处转移灶 M1 有远处转移灶 MX 未评估远处转移灶,TNM分期(预测死亡危险度) I期 任何T 任何N M0 年龄45岁 II期 任何T 任何N M1 I期 T1 N0 M0 年龄45岁

32、II期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 T1-3 N1a M0 IVa期 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1-4a N1b M0 IVb期 T4b 任何N M0 IVc期 任何T 任何N M1,分化型甲状腺癌的内分泌治疗,TSH抑制治疗的宗旨：降低肿瘤的复发、转移和疾病相关死亡率，又能减少药物所致的副作用 提高患者的生活质量，结合患者复发危险度分层，TSH抑制治疗副作用风险分层及双风险模型，指导患者正确用药,DTC术后TSH抑制治疗作用和副作用,DTC 术后 TSH 抑制治疗是指手术后应用甲状腺激素将 TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至检测不到的程度，一方面补充

33、DTC 患者所缺乏的甲状腺激素，另一方面抑制 DTC 细胞生长。 TSH 抑制水平与 DTC 的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危 DTC 者，这种关联性更加明确。 TSH2 mU/L 时癌症相关死亡和复发增加。 高危 DTC 患者术后 TSH 抑制至0.1 mU/L 时， 肿瘤复发、转移显著降低。低危 DTC 患者术后 TSH 抑制于 0.1-0.5mU/L 即可使总体预后显著改善，而将 TSH 进一步抑制到0.1mU/L 时，并无额外收益,DTC术后TSH抑制治疗作用和副作用,长期使用超生理剂量甲状腺激素，会造成亚临床甲亢。特别是 TSH 需长期维持在很低水平（0.1mU/L）

34、时，加重心脏负荷和心肌缺血（老年者尤甚，引发或加重心律紊乱（特别是心房颤动），引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和/或收缩功能失调等，甚至导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。减少甲状腺素剂量后则上述诸多受损情况可逆转。 TSH 长期抑制带来的另一副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症（OP）的发生率，并可能导致其骨折风险增加。,TSH 抑制治疗的目标,近年来，TSH 抑制治疗的理念发生了转变，提倡兼顾 DTC 患者的肿瘤复发危险度和 TSH 抑制治疗的副作用风险，制定个体化治疗目标，摒弃单一标准。本指南借鉴这一理念，根据双风险评估结果，建议在DTC 患者的初治期（术后 1 年内）和随访期中，设立相应 TSH 抑制治疗目标 。,分化型甲状腺癌的复发危险度分层,TSH抑制治疗的副作用风险分层,基于双风险评估的分化型甲状腺癌患者术后TSH抑制治疗目标（mU/L）,TSH 抑制治疗的 L-T4剂量和调整,L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。以甲状腺已完全清除者为