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1、.浅论伤寒杂病论之建中汤中国中医科学院培训中心 2006-7-16 10:24:08东汉张仲景所著之伤寒杂病论,一共载有三个建中汤。即大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤。大建中汤由饴糖18g、人参9g、蜀椒3g、干姜6g组成;小建中汤由桂枝、生姜各9g,白芍18g,大枣12g,饴糖30g,炙甘草6g组成;小建中汤再加黄芪,即为黄芪建中汤。建中,就是建立中焦脾胃之气。脾胃之气有二:一为脾胃之阳气,一为脾胃之阴气。脾胃之阳气虚,则阴气盛;脾胃之阴气虚,则阳气旺。两者均可导致脾胃运纳失常,气机受阻,升降倒置。因此,谈建中,必分阴阳二气。上述三个建中汤,是建立脾胃之阳气,还是脾胃之阴气呢?笔者认为,大建中
2、汤是建立脾胃之阳气,小建中汤和黄芪建中汤既建立脾胃之阳气,又建立脾胃之阴气,只是以前者为主而已。何以言之?从上述方剂之组成来看,大建中汤乃纯为温中补虚、缓急止痛之方剂;小建中汤和黄芪建中汤虽然都以甘温为主,皆有温中补虚、缓急止痛之功,但由于方内有甘酸之药,所以尚有补益脾胃阴气之作用。既然上述三方都有温中补虚、缓急止痛之效用,为何仲景不只出一方,而要出三个方呢?这是由于脾胃阳虚在程度上有轻重之别的缘故。可以这样说:大建中汤温中散寒、缓急止痛之力比小建中汤和黄芪建中汤均强。因为大建中汤是仲景专为中阳虚弱、阴寒内盛而上逆所致的“心胸中大寒痛,呕不能饮食。腹中满,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近
3、”和因此而虫动者设,所以方中重用饴糖甘温入脾,温中补虚、缓急止痛为主;人参甘温扶正,干姜辛温,温中散寒,和胃止呕为辅;更用辛热之蜀椒者,走串上下,逐寒温胃,杀虫止痛,又牵制饴糖之甘腻也。小建中汤和黄芪建中汤,亦属温中补虚、缓急止痛之剂,但由于方中有白芍之酸苦微寒,故温中散寒之力,则不如大建中汤。所以然者,以白芍补阴而碍补阳也。因为如此,故仲景温阳,往往不用白芍,如桂枝去芍药汤、桂枝附子汤、苓桂术甘汤等,即是。小建中汤和黄芪建中汤,何以要用白芍,而且剂量还要比桂枝汤中之白芍加大一倍呢?分析一下它们主治的病证,即可明白。“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”此言少阳发病之期,木火内盛,心脾气
4、血不足,故用小建中汤之甘温建中,甘酸微苦寒以泻木邪。“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,小建中汤主之。”为少阳兼里虚寒,且以里虚寒为主,故伤寒杂病论用上方,取甘温补中,甘酸缓急止痛,兼理少阳。“产后腹中痛,小建中汤主之。”此乃产后血虚,脾胃阳气不足。因此,仲景用小建中汤之甘温以补虚祛寒,甘酸缓急止痛,滋阴益血。“虚劳里急,悸,腹中痛,梦失精,四肢痠痛,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”此为阴阳俱虚,寒热错杂之证。为什么这样说呢?因为阳虚,中焦虚寒,故里急腹中痛;阴虚不涵阳,虚阳上犯,或外越,故手足烦热,咽干口燥,心悸;阳不摄阴则失精;阴阳两虚,不能温养四肢,故四肢痠痛。阴阳两虚所以用小建中汤
5、者,补后天以生化气血也。黄芪建中汤之主治,与小建中汤相同,只是偏重于补气而已。因此,其主治应尚有短气、自汗、身重、脉大而弱等。由上可知,上二方多用白芍,其意有三:一为清泻木邪;二为缓急止痛;三为滋阴益血。因为上述二方偏于温补阳气,所以笔者认为,它们治“虚劳,诸不足”是有条件的。“虚劳,诸不足”,即阴阳气血俱虚。若以阴虚为主,用上方,必甘温助阳而加重阴虚。只有阴阳气血俱虚而偏于阳虚、气虚者,上二方才切合病情。必须说明,阴阳气血俱虚而脾胃不虚者,既可使用上述两方,也可使用直补所病脏腑阴阳气血之方剂。但是,脾胃虚弱,特别是脾胃阳虚偏重者,必用上两方。否则,不补脾胃,但补它脏,尤其是补阴,则于脾胃阳虚
6、不利。内经云:“劳则温之”,伤寒杂病论准此而立小建中汤和黄芪建中汤以疗虚损诸疾。因为虚损大多阴阳俱虚,气血津液皆亏,脏腑不足,但补阳,则伤阴;只滋阴,则伤阳。用建立中州而灌四旁之上二方,则无弊矣!孙思邈认为,上二方,尤其是黄芪建中汤,益气之力有余,若用于产后营血内虚而“腹中刺痛,呼吸气少,或少腹急痛,痛引腰背,不能饮食”之证,则补血之力不足,遂将上方化裁为当归建中汤治之。李东垣继承而发展之,云:“胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为转糟粕,转味而出,乃浊阴为地也。”由于他强调脾胃之升降,尤其重视升发之气,所以,在上述二方之影响下,创制了补中益气汤和升阳益胃汤,以垂后世。叶天士认为,东垣之说,偏重于补阳气,忽视补益胃阴,于是在仲景麦门冬汤的启发下,特提出了精品.“阳明阳土,得阴自安”和“偏恶则燥”的学术见解。准此,他将麦门冬、扁豆、玉竹、沙参、桑叶、生甘草等组成一方,名益胃汤,专治胃之阴津不
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