外科学课件：颈部疾病

1、颈 部 疾 病,甲状腺解剖特点,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V） 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤,甲状腺疾病（Thyroid Disease,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺解剖特点,甲状腺生理概要,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白

2、2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,病 因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性endemicity 2 生理性physiogenic 3 先天性congenital,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,发病机理 pathogen

3、esy 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、 T3、T4 2 3 生理性： T3、T4合成相对 TSH 4 先天性： T3、T4合成 TSH,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,病理生理 Pathophysiology 甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性diffuse结节性nodular 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer病 4 恶变：发生率417,预防 去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,治疗原则 1 生理性：不须特

4、殊治疗，海带、紫菜、虾米、海蜇等 2 地方性和散发性： 补碘：适于地方性 TSH抑制治疗： 手术治疗,手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺大部切除 术后治疗 甲状腺素：防止复发,病因分型 1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲状腺肿exophthalmic goiter、毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病 3 高功能腺瘤hyperactive adenoma,甲亢（hyperthyr

5、oidism）的外科治疗,病因 原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。 长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS） 甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS） TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH TMAb,TGAb 继发性甲亢：自主功能 高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压 3 突眼protrudi

6、ng eyes,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,实验室检查 1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%， 2030%轻度， 3060%中度， 60%以上重度 2 摄131I 率测定：，2 h25%， 24 h50% 3 血清T3、T4测定：,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术前准备 1 一般准备：镇静剂，心得

7、安，洋地黄 2 术前检查： X线 心脏检查 喉镜检查 BMR测定 3 药物准备：降低BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周 单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘 剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液3滴Tid 16滴Tid 时间不能过长，3周 心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q6h,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,手术及术后注意事项 麻 醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离

8、开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手 术 方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留 34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术 后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 1 、术后呼吸困难和窒息asphyxia 原 因： 血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症

9、2 、喉返神经损伤Recurrent laryneal nerve damage 0.5. 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部 位：入喉处，下A交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 3 、喉上神经superior laryngeal nerve损伤 原发性和继发性；永久性和一过性 原 因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳bucking（内支损伤），音调低turn down（外

10、支损伤） 处 理：无特殊，6月后健侧代偿 预 防：紧贴上极，分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 4 、手足抽搐tetania 永久性和一过性 原 因：误切 血供破坏 临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙 处 理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植 预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,术后并发症 5 、甲状腺危像 原 因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质

11、激素cortical hormone 镇静剂sedative 降温hypothermia 支持 洋地黄,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病 因 病毒感染,常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是颈部肿块和甲状腺疼痛的常见原因，本病多见于30-40岁女性 临床表现 1 、甲状腺肿 2 、疼痛 3 、吞咽困难 病 程 3个月，分4期： 1 、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期 3 、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎（thyroiditis,诊 断 1、 病前12周有上感史 2、 病后1周内BMR、摄131I 率，呈分离现象 3、 吞

12、咽困难 治 疗 1 、强的松治疗12月 2 、甲状腺素：替代治疗和抑制治疗 3、停药后复发，可给予放射治疗。抗生素治疗无效,亚急性甲状腺炎（thyroiditis,又 名 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因 病 因 自身免疫性疾病，是甲状腺肿合并甲状腺低功的最常见原因 临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO 治 疗 1 内科治疗：甲状腺素（抑制替代）

13、2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤 分类：滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤 临床表现：颈部圆形或者椭圆形结节 诊断：超声检查 并发症：继发甲亢（20%）恶变（10%） 治疗：手术治疗，切除范围包括瘤体及其周围1cm正常腺体，并送术中冰冻病理检查,甲状腺癌,甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的0.2%（男）-1%（女） 病因不明 除髓样癌外，起源于滤泡上皮细胞,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,甲状腺癌病理分型,乳头状癌 60%成人甲状腺癌和和儿童全部甲状腺癌，常见于30-45岁女性，恶性程度低，80%中心

14、性，多为单发病灶，无包膜，较早出现淋巴结转移，有时病灶微小（1cm)不易发现，预后较好,甲状腺癌病理分型,滤泡状腺癌 20%，常见于50岁，生长快，中度恶性，病灶多为单发，有包膜，但不完整，有癌细胞侵润，手术时约有15%患者已有血行转移，颈淋巴结转移较少,甲状腺癌病理分型,未分化癌 约占15%（10%），按其细胞形态可分为小细胞和巨细胞两型，多见于70岁老年人，发展迅速，恶性程度甚高，很早转移淋巴结，也经血行转移至骨骼和肺，预后很差,甲状腺癌病理分型,髓样癌 约占7%（5%），细胞排列成巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），分泌大量降

15、钙素。组织学上虽呈未分化状态，但其生物学特性与未分化癌不同，恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有血行转移,甲状腺癌临床表现,甲状腺结节明显增大 质地变硬 腺体在吞咽时的上下移动性减少,第一节 甲状腺疾病,甲状腺癌临床表现,侵润及压迫症状 神经：喉返神经、交感神经、颈丛神经 食管、气管呼吸、吞咽困难 淋巴及远隔转移颈部包块，相关转移部位的表现,第一节 甲状腺疾病,甲状腺癌临床表现,髓样癌：5%-10%有家族史（常染色体显性遗传），双侧肿瘤，肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，表现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低的症状，血清降钙素多增高,甲状腺癌诊断,约80%甲状腺癌为分化较好的腺癌，早期予以手术治

16、疗，5年生存率高达75%以上，所以早期诊断很重要,甲状腺癌诊断,病史注意的高危因素 地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节 成年男性甲状腺内的单发结节 多年存在的甲状腺结节，短期明显增大 儿童期曾接受颈部发射治疗者,甲状腺癌诊断,体检：甲状腺多发结节多为良性，孤立结节中4%-5%为恶性 超声检查 甲状腺单发结节常规行核素扫描，如为冷结节，则10%-20%可能为癌肿 其他：包括CT、MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断,甲状腺癌诊断,针吸细胞学检查操作正确，诊断正确率可达80% 金标准：病理检查,甲状腺癌鉴别诊断,亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 乳突状囊性腺瘤,临床分期,甲状

17、腺癌（Thyroid Carcinoma,治 疗 分化型甲癌： 1 、手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组，行患侧腺叶切除+峡部切除 高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1.5 cm，且局限于一叶 近全切除： T1.5 cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,分化型甲癌 1 、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴

18、结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,分化型甲癌 2 、术后TSH抑制治疗：L-T4 3 、 131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者 4 、外放射治疗：局部残留者,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,髓样癌 1 、甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 、淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 、局

19、部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用） 4 、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效 未分化癌 1 、外放疗化疗TSH抑制治疗 2 、不手术，131I 无效,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,手术方式,甲状腺峡部及腺叶切除：适用于肿瘤直径2.0cm并局限叶内。 甲状腺全切除：双叶、未分化癌和远处转移，适用于肿瘤直径2.0cm,主张全甲状腺切除 理论依据,多中心病灶学说。 避免复发后二次手术,反对全甲状腺切除 理论依据,多中心病灶为30%左右。 一侧腺叶切除后对侧复发不足6%。 甲状腺旁腺功能低下。 喉返神经损伤。 影响儿童及青少年的发育,甲状腺叶切除的要求,术前正确评估。 术中冰冻检查,开放甲状腺手术,腔镜下甲状腺手术,甲状腺癌治疗,内分泌治疗 替代疗法 通过抑制TSH，抑制肿瘤生长,甲状腺癌治疗,放射性核素治疗 应用131碘适用于45以上病人、多发病灶、局部侵袭性肿瘤及存在远隔转移者 乳头状腺癌 滤泡状腺癌,甲状腺癌治疗,放射外照射治疗 主要用于未分化癌,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma,1 病 史 儿童甲状腺结节50恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 有甲旁亢、嗜铬细