肝硬化的治疗方案课件

1、肝硬化腹水基本诊疗,路径操作规范,一、肝硬化腹水基本诊疗路径标准,住院流程,（一）适用对象,第一诊断为肝硬化腹水,（,ICD-10,：,K74,R18,）,（二）诊断依据,1.,有肝功能损害、门脉高压的临床表现，如乏,力，食欲不振、腹胀等消化道症状,;,有肝病,面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大，腹部移动,性浊音阳性。严重病人可有黄疽、出血及,肝性脑病等表现。,2.,肝功能等实验室检查和腹部超声结果符合肝,硬化失代偿期诊断标准。,（三）进入路径标准,1.,第一诊断必须符合肝硬化腹水,(ICD-10,疾病,编码：,K74,R18),。,2.,当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期,间不需要特殊处理也不影

2、响第一诊断的临,床路径流程实施时，可以进入路径。,（四）治疗原则,消除病因及诱因、控制水钠摄入、促进,水钠排泄和纠正低蛋白血症。,（五）治疗方案的选择及依据,1.,一般治疗,2.,消除病因及诱因,3.,药物治疗,（,1,）利尿剂,（,2,）纠正低蛋白血症,（,3,）可选用保肝药物。,一般治疗,（,1,）休息,（,2,）控制水钠的摄入,视腹水量及尿量多少，予以低盐或无盐饮,食，每日钠摄人量的限制分三个等级，严,格限制为每日,500mg,，稍宽为,1000mg,，宽限,为,1500mg,。如钠盐控制较好，则液体量不,必过分限制，但如有稀释性低钠血征，则,需限制液体量。,2.,消除病因及诱因,如戒酒

3、、停用有损肝功的药物、限制过量钠,盐摄入等。,3.,药物治疗,?,?,?,利尿剂,纠正低蛋白血症,可选用保肝药物,1.,利尿剂,氢氯噻嗪：初始剂量为,50-100mg/,天，分,2,次口服，起,效后减量为,25-50mg/,天，可连续或间断服用。,螺内酯：,40-120mg/,天，,1-2,次,/,天口服，其起效较晚，,用药,2-3,日后才开始出现利尿效应，效果不好可逐渐增加剂,量。,呋塞米：利尿作用强，用上药无效时可加用。首次应,用从小剂量,20mg,开始，,1-2,次,/,天口服，肌注或静注疗效更,佳。增加剂量可增加疗效。主要副作用是水、电解质平衡,失调。,联合应用利尿剂可减少剂量和药物不

4、良反应。常用螺内酯,和呋塞米（,100mg,：,40mg,），两者有协同作用，并可减少,电解质紊乱。常用国家基本药物中的利尿剂名称、使用方,法及注意事项见下表。,肝硬化腹水常用利尿剂,名称,氢氯噻嗪（双氢,克尿塞）,用法及用量,用药注意事项,25-50mg,，,1,日,1-,常见的不良反应,2,次,有电解质紊,乱（低钾、,低镁、低氯,等）,40-120mg/d,，,1,日,1-2,次,高钾血症忌用,螺内酯,呋塞米,氨苯蝶啶,20-80mg/d,，,1,日,低血钾、肝性脑,1-2,次,病者慎用,25-100mg/d,，,1,日,2,次,高钾血症忌用,2.,纠正低蛋白血症,补充量视腹水量及血浆白蛋

5、白降低的程度决,定，白蛋白一般以,10-20g/,日为宜。严重低,蛋白血症者可增加剂量，亦可与血浆交替,应用。纠正低蛋白血症不能操之过急，一,次用量不能过大，滴速要慢，以免引起肝,静脉压急剧升高而诱发门静脉高压，引起,食道胃底曲张静脉破裂大出血。,（六）标准住院日为,10-14,天,（七）住院期间检查项目,1.,必检项目,2.,选检项目,（,1,）血常规、尿常规、,（,1,）腹水病原学检查，,大便常规,+,潜血；,腹部,CT,，超声心动检,（,2,）肝肾功能、电解质、,查；,（,2,）,24,小时尿钠排出量,血糖、血型、凝血功,能、,HBV,；,或尿钠,/,钾比值。,（,3,）腹水检查；,（,

6、4,）腹部超声、胸片。,（八）出院标准,?,腹胀症状缓解。,?,腹围减小。,?,体重稳步下降。,?,无严重电解质紊,乱。,（九）变异及原因分析,1.,出现并发症，如消化道出血、原发性腹膜炎、,原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝,性胸水等。,2.,合并结核性腹膜炎、肺部感染等。,3.,顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间,延长、费用增加。,二、肝硬化腹水基本诊疗路径双向,转诊流程,（一）向上级医院转诊指征,具备下列任一指征可转上级医院：,?,?,?,?,出现消化道出血、感染、原发性肝癌、肝,性脑病、肝肾综合征等并发症；,肝功能恶化，有肝功能衰竭表现者；,顽固性腹水；,B,超检查不易排除肝癌，

7、需行甲胎蛋白、,CT,或磁共振进一步检查者。,（二）安全转诊方法、步骤,?,?,?,落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接,诊准备。,向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生,的问题并签署知情同意书。,对消化道出血、肝性脑病等病情危重者，由医务,人员陪送，严密观察病情。在转运途中，监测生,命体征、开通静脉通道、补充血容量和维持血压,平稳、采取相应的止血（生长抑素、垂体后叶,素）、护肝（门冬氨酸鸟氨酸等）等治疗；到达,上级医院后，进行交班，介绍病情、途中情况及,处理等，并上递详细的转诊记录单。,（三）转回基层医疗机构诊治,经上级医院检查明确诊断，或治疗后病情,平稳的病人，因腹水的消退时间较长，在,基层医院治疗也不会影响治疗效果和治疗,连续性，此时，可转回基层医院继续利尿,等治疗，治疗方案及药物的使用见前述。,三、肝硬