临床见习课程：胸水待查

1、胸水待查？,患者来啦！,患者 男性 58岁 主诉：咳嗽伴右侧胸痛半月余 现病史：患者半月余前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，无明显咳痰，平卧转身时咳嗽加重，伴有右侧胸痛，程度不剧，深呼吸时明显。自测体温最高38.0，无盗汗，无恶心、呕吐，无咯血等情况，无双下肢肿胀，无关节疼痛。近日胸痛略有好转，但略感胸闷。,病历资料,检查B超“肝内高回声结节，血管瘤可能”。肺部CT“两中上肺多发纤维增殖钙化灶考虑。右侧胸腔大量积液，部分为包裹性积液，右下肺膨胀不全”。来我院拟“右侧胸腔积液”收治入院。 患者发病来神志清，精神可，胃纳稍差，睡眠安，大小便无明显异常，体重无明显增减。,病历资料,既往史：患者过去体质一

2、般。有肺结核史为既往肺结核30余年，未正规治疗。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；20余年前有右膝外伤术后；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。,病历资料,个人史：出生于浙江东阳，并长期居住，小学学历。无疫区居留史。无冶游史。有饮酒习惯，饮白酒，每天100ml，已饮20年，未戒。有吸烟习惯，每天10支，已吸20年，未戒。无毒物及放射性物质接触史。 婚育史：患者于27岁结婚，配偶身体健康。婚姻和睦。育有1子 ,体健。 家族史：父亲因肺癌去世。母亲因宫颈癌去世。兄弟姐妹健康状况：1姐乳腺癌术后。直系亲属无类似疾病

3、项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。,病历资料,生命体征：T: 37.7 P: 96次/分 R: 20次/分 BP: 135/88mmHg 神志清，精神可。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀，气管居中。双侧胸廓对称，呼吸运动均匀，右侧语颤减弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，四肢无浮肿，病理征阴性。,辅助检查,胸腔B超：左侧胸腔沿腋后线、肩胛下角线各肋间扫查，未见明显液性暗区。双侧胸膜未见明显异常增厚，彩色多普勒检查血流未见明显异常。右侧胸腔探查可见片状液性暗区，宽约13.6CM，定位见体表，进针约2

4、.9CM,辅助检查,病历资料,初步诊断： 右侧胸腔积液待查 结核性胸膜炎？ 肺炎旁积液？ 恶性胸腔积液？,胸腔积液,胸腔积液（Pleural effusion）任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水 Pleural effusion is not a distinct disease but it is an important and common presentation of various conditions. Most frequently it is due to cardiac failure, pneumonia, or malignancy 是多种疾病在胸膜

5、的一种表现形式）,概述,内科住院患者10%伴有胸腔积液 呼吸内科疾病25-30%与胸膜病变有关 胸腔积液是最常见的胸膜疾病 我国年发病数约672万 掌握和熟悉胸腔积液分析的诊断意义，有助于病因学诊断和处理,胸腔积液产生机制1,正常胸腔内有13-15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，其滤出和吸收呈动态平衡。任何病理原因导致其产生增加或吸收减少，均可产生胸腔积液。,协和呼吸病学,胸腔积液产生机制2,胸膜毛细血管静水压增高：（漏出液）充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉阻塞。 胸膜毛细血管通透性增加：（渗出液）胸膜炎症，结缔组织疾病，肺梗死，胸膜肿瘤，膈下炎症。 胸膜毛细血管胶

6、体渗透压降低:（漏出液）低蛋白血症，肾病综合征，肝硬化，肾炎，粘液性水肿,胸腔积液产生机制3,壁层胸膜淋巴引流障碍：（渗出液）癌性淋巴管阻塞 损伤所致：胸腔内出血，血胸，脓胸，乳糜胸（主动脉破裂，食管破裂，胸导管破裂） 医源性,胸腔积液病因,Congestive heart failure Pneumonia Liver disease (cirrhosis) End-stage renal disease Nephrotic syndrome Cancer Pulmonary embolism Lupus and other autoimmune conditions,tuberculosi

7、s pleuritis,明确积液存在：X线,少量的胸腔积液 在X线胸片上见肋膈角变钝或填平,中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形。,大量胸腔积液 X线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵膈向健侧移位，患侧肋间隙增宽。,特殊胸腔积液X线表现,叶间积液：胸片见一梭形或纺锤形阴影,完善检查：明确积液存在,胸部CT:检出常规X线难以分辨的病变，显示肿块、结节，胸膜斑块，包裹性积液。 胸腔B超检查：可发现少于150ml的胸水，复查对比方便,诊断方法,胸腔穿刺,胸腔积液分析,提供机会判断胸腔积液的原因 胸腔积液找

8、到癌细胞或培养出微生物25%可明确诊断，如进行全面分析可 增加50%的病因诊断 胸腔积液的全面分析结合临床病史及症状体征，75%的患者得到病因诊断,胸腔积液检查内容1,一般性状： 颜色 黄色（深/浅）血性 乳糜性 脓性 气味：腐臭味、氨味 透明度 细胞分类： 细胞总数 细胞分类 淋巴细胞 中性粒细胞 嗜酸细胞,Figure：Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003,胸腔积液检查内容2,积液颜色 提 示 诊 断 淡黄 漏出液、某些渗出液 红（血性） 肿瘤、外伤或肺栓塞 白（乳样） 乳糜胸或胆固醇积

9、液 棕 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 黑 曲菌病 黄绿 类风湿性胸膜炎 脓性 脓胸,胸腔积液检查3：生化,胸水蛋白质 胸水LDH 胸水腺苷酸脱氨酶（ADA） 胸水胆固醇，胆红素 胸水淀粉酶 胸水葡萄糖检查 乳糜定性,胸腔积液检查4：免疫和病理,胸水肿瘤标志物（CEA, CA125，CA199） 胸水类风湿因子（RF） 胸水免疫分型 胸水找脱落细胞/细胞蜡块分析 SLE：狼疮细胞,胸腔积液检查5：病原学检查,胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌 胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养,胸腔积液病因诊断程序,根据病史特点和体检体征判断 胸穿抽液：首先判断渗出液和漏出液 如果为漏出液，胸水无需进一步检查；病因

10、主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等 如果为渗出液：需要进一步检查胸水明确原因,渗出液 VS 漏出液,这不是件容易的事！,漏出液和渗出液的鉴别1,传统标准 外观 李凡他试验：阳性 细胞数：500*10E6/L 比重：1.018 蛋白含量：25-30g/L,漏出液和渗出液的鉴别2,Light 标准 1. 胸液/血清蛋白质比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸积液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一项符合为渗出液，无一项符合者为漏出液,漏出液和渗出液的鉴别3,几项研究对比Light标准和其它标准， Light标准最好，诊断渗出液的正确

11、度 98%，漏出液77% 临床判断为漏出液而又符合Light渗出液标准测定血清-胸腔积液白蛋白梯度 （ 梯度12g/l 渗出液） 蛋白质和LDH不能明确诊断，测定胸积液中的胆固醇或胆红素浓度 胸腔积液/血清 胆红素比例：0.6 胆固醇浓度1.56mmol/L,漏出液和渗出液的鉴别4,漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 肾病综合征 腹透 低白蛋白血症,评 论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿*,*卧位患者注意身体低垂部位,漏出液和渗出液的鉴别5,漏出液 尿胸 肺不张 缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞,评 论 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高

12、静脉压,渗出液的烦恼,渗出性胸腔积液的病因,哈里森内科学第15版p1866,胸水葡萄糖1,葡萄糖降低定义 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 积液/血清 0.5 类肺炎性胸积液明显降低 降低越多患复杂性胸积液可能性越大 40 mg/dl，肋间插管引流指征 类风湿性疾病 42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl极端0,胸水葡萄糖2,恶性胸腔积液1525% 3.33mmol/L 预测预后 葡萄糖降低者1. 胸膜病变严重、范围广2. 细胞学检查阳性率高3. 胸膜活检阳性率高4. 化学性胸膜固定术效果差5. 存活时间较短 结核性胸膜炎,胸水淀粉酶1,胸积液淀粉酶升高标准 血清正常值上

13、限 胸水/血清比值 1.0 胰腺疾病 机制： 1.胰酶与膈肌的直接接触 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 4.液体从后腹膜进入纵膈,胸水淀粉酶2,急性胰腺炎：胸膜炎症 早期正常；随时间升高 胸痛、呼吸困难和胸水可作为第一线索 慢性胰腺炎：窦道 胸水和血清均升高 胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高,红细胞,血性胸腔积液 （HCT1%，无意义） RBC大于100*10E9/L 创伤 肺栓塞 恶性肿瘤 血胸（HCT50%外周血）,淋巴细胞,大于50% 淋巴瘤 其他恶性肿瘤 慢性感染：结核、真菌

14、结节病,嗜酸性粒细胞,10% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液(丹曲林、溴隐亭等） 恶性肿瘤 寄生虫（肺吸虫等）、Churg-Strauss综合征,腺苷脱氨酶ADA： ADA在淋巴细胞中含量较高，结核性胸膜炎时胸水中的ADA45U/L 甘油三脂：乳糜胸时胸水呈乳状浑浊，甘油三酯增多(1.24mmol/L)，但胆固醇不高。多见于胸导管破裂。,其他重要检查1,内科胸腔镜 仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高 安全、少并发症 可行胸腔内治疗 敏感性85%，特异性100%，8%假阴性，无假阳性 45%胸膜病变无胸积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层。,其他重要检查2,闭式胸膜活

15、检 纤支镜 外科胸腔镜,辅助全身检查,血常规（白细胞及分类、血色素） 血生化（蛋白、胆固醇、胆红素、心肌酶谱） 血沉，C反应蛋白 肿瘤标志物 PPD试验 Tspot检查 BNP、ANA、ANCA、抗环瓜氨酸肽抗体 特殊检查：心超、妇科B超、PET/CT等,非特异性胸腔积液,临床上平稳 无明显体重下降 PPD试验阴性 体温低于38 胸腔积液中淋巴细胞95% 胸腔积液的量单侧胸腔50% （仍需随访）,我们的患者怎么样？,入院后辅助检查： 血常规：WBC 5.910E9/L，N72.0%，L16.5%，E0.3%，Hb 131g/L，HCT 39.1%，PLT 29410E9/L 血生化：正常范围（

16、总蛋白70.9g/L、LDH 245U/L） RF+超敏CRP+CCP：抗环瓜氨酸肽抗体 7.0U/ml，C反应蛋白 15.7mg/L，RF 20.0U/ml 血沉：65mm/1小时 血肿标：正常范围,胸腔穿刺检查,胸水常规：外观 黄色，清晰度 混浊有凝块，红细胞 +/HP，脓细胞 +/HP 乳酸脱氢酶测定（胸水）：LDH 475.00U/L 总蛋白测定（胸水）：蛋白 43.54g/L 初步结论： 渗出液 or漏出液？,胸水检查,腺苷酸脱氨酶（ADA） 36.0U/L 结核菌涂片检查：未找到抗酸杆菌 胸水CEA:0.7ng/ml 胸水培养：细菌培养阴性 胸水结核培养：未回 胸水找脱落细胞3次：

17、阴性,接下来我们还可以什么？,补充辅助检查,PPD试验：1:2000 13mm 1:10000 9mm Tspot检查：混合淋巴细胞培养 有反应，TB群体反应抗体检测 有反应，MTB抗原ESAT-6 19，MTB抗原CFP-10 20 TSPOT结论 阳性。,完善检查,纤支镜检查：两侧支气管均通畅，未见新生物 。,毛刷，肺泡灌洗液 找脱落细胞：阴性，找抗酸杆菌：阴性,胸腔镜检查,右侧壁层胸膜多发小结节伴大量胸腔积液。 病理活检：（右侧胸膜）肉芽肿性炎 抗酸杆菌（+）,结论,右侧胸腔积液：结核性胸膜炎 予HRZE抗结核治疗并随访 随访体温好转，复查胸水逐渐吸收,临床最常见的胸腔积液特点,结核性胸

18、膜炎,多见于青壮年 可伴有结核中毒症状 胸膜易粘连，胸水易包裹 胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、间皮细胞5，ADA45U/L，沉渣涂片找结核分支杆菌或胸水培养率低 ，仅约20。 胸膜活检阳性率：60%80% PPD皮试强阳性 TSOPT阳性 抗结核治疗有效,恶性胸腔积液,多见于中老年 可有胸痛，咳嗽，痰血等症状，伴消瘦等 可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等 胸水多为血性,量大增长迅速 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高 胸水脱落细胞学或胸腔镜胸膜活检可提供病理依据 胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发病灶,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛 血WBC及中性粒细胞计数升高 影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多 胸水:细胞以中性粒细胞为主,糖和PH值降低,涂片或培养可发现细菌 LDH增高，脓胸时有CEA升高 脓胸:积液为脓性,极易形成包裹,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,否：漏出液,诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH,符合1条及以上：渗出液,治疗：心衰、肝硬化、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清