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文档简介

1、器质性精神障碍,1,脑器质性精神障碍:概念,包含:一组疾病 病因:脑部疾病直接损伤CNS 病理:生理学或解剖学改变 表现:神经系统症状和体征 + 精神症状 预后:取决于脑部疾病 (性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗,2,脑器质性精神障碍:病因,变性:阿尔茨海默病(Alzheimers disease )、帕金森病、路易体痴呆 血管性:脑卒中、血管性痴呆 占位:肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿 感染:脑炎、神经梅毒、艾滋病 创伤:脑外伤 中毒、缺氧:酒精、一氧化碳、药物 癫痫,3,临床表现,神经系统 症状、体征、物理检查阳性结果 + 精神症状,4,精神症状,1.特有:意识障碍、记忆障碍、智能障碍 局

2、灶性脑损害症状 2.共有:精神病性症状、抑郁、焦虑 行为问题、睡眠障碍、人格改变,5,诊断脑器质性精神障碍可根据,有引起精神综合征的脑部疾病、脑损害或脑功能不全的证据 精神综合征发作和发作的基础的脑病变的进展有时间上的关系(几周或几个月) 精神障碍随着所推测原发性疾病的缓解或改善而恢复 没有证据显示精神综合征是由其它病因引起 最常见的是急性脑病综合征即谵妄和慢性脑病综合征即痴呆,6,脑器质性精神障碍:诊断,一、临床表现: 1.脑部疾病(症状、体征、实验室检查) 2.精神症状(各种) 二、严重程度:日常生活或社会功能受损 三、病程:精神症状的发生、发展、预后 与脑部疾病相关 四、排除:其它原因所

3、致精神障碍,7,脑器质性精神障碍:治疗原则,病因治疗为主(治疗脑部原发疾病) 作用:1、减轻或消除CNS症状和体征 2、减轻或缓解精神症状 对症治疗为辅(治疗精神症状,8,阿尔茨海默病(Alzheimers disease, AD,9,What is Alzheimers Disease?First described in 1906 by German neurologist, Dr Alois Alzheimer, this disease is a progressive, degenerative disorder that affects the brain,10,人类的大脑,占体重

4、的23 脑血流量为心输出量的15 脑氧耗量20 葡萄糖消耗量25,Crump Institute,11,痴呆的定义,痴呆是一种获得性、持续性智能损害综合症,具有以下至少三项精神活动受损:语言、记忆、视空间能力、情感、人格和其他认知功能(如计算力、抽象判断力,12,痴呆的分型,痴呆,皮质性阿尔茨海默病、 特征 匹克病,皮质下 特征,多发性缺血多梗塞性痴呆发作特征,无明显缺血发作,运动锥体外系 障碍 综合征痴呆,无运动障碍(见下页,慢性进行性舞蹈病、帕金森病、肝豆状核变性、进行性核上性麻痹、脊髓小脑变性,13,痴呆的分型(续前,无运动障碍,明显情感障碍抑郁性痴呆综合征,无明显情感障碍,脑积水脑积水

5、痴呆,无脑 慢性意识 积水 错乱状态,代谢性痴呆、 中毒性痴呆、 外伤、 新生物、 脱髓鞘疾病、 其他,14,老年性痴呆(AD)概述,Alzheimers Disease(AD)亦称老年性痴呆(Senile Dementia),是一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病,以大脑皮层颞叶和额页萎缩为著的神经系统退行性病变,临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退,伴有精神异常和人格障碍,病程可长达数年至数十年,15,AD:概述,脑部进行性发展、退行性变性疾病 发病年龄: 65岁 病程:起病潜隐,发展慢,进行性加重 平均病程5 10年 预后:不可逆 临床表现:痴呆综合征,16,血管性痴呆的概述,血

6、管性痴呆是痴呆中除AD外最常见的类型。 血管性痴呆包括所有与血管因素有关的痴呆,其预后相对好,治疗途径广泛,且在一定程度上可进行预防,17,DM的流行病学调查,在年龄65岁的人群中痴呆的检出率平均为,超出岁者有严重痴呆者高达 其中:老年性痴呆占, 血管性痴呆占 在亚洲,的发生率较高,主要与中风高发率有关 国际研究表明,随着年龄的增长,的年龄呈指数增长 我国尚无全国性痴呆流行病写统计资料,18,我国不是痴呆的低危地区 发病率和国外接近 总体: 北方南方 农村城市 受教育程度低的地区相对高的地区,流行病学特征,19,无论是北方还是南方,无论是城市还是农村 : ADVaD 因此, 我国痴呆的主要亚型

7、是AD,而非VaD,流行病学特征,20,老年性痴呆的患病率随年龄而增高,21,老年性痴呆的易患因素,遗传因素 环境因素 营养不均衡 头外伤 Down综合征家族史 吸烟、过量饮酒 低教育程度,22,阿尔茨海默病:病因,不清 遗传:家族聚集性 同病率 单卵双生双卵双生 21、19、14号染色体基因突变 其他患病危险因素 脑外伤史、抑郁症史、低受教育水平,23,阿尔茨海默病:发病机制,病理解剖:皮质弥漫性萎缩,沟回增宽,脑室扩大,神经元减少,老年斑,神经纤维缠结 病理生理:胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱,24,老年性痴呆的病理和生化改变,大体解剖: 脑回变薄 脑沟变宽 脑室扩大 大脑特定区域萎缩(皮层、海马

8、,25,老年班和神经纤维缠结,26,脑萎缩,27,胆碱能缺陷与痴呆临床症状,胆碱能缺陷 胆碱神经元进行性丧失 脑中Ach的活性降低 症状出现:日常生活能力下降、行为症状、认知功能损害,28,神经递质与老年性痴呆,胆碱能神经元的缺失 AChE Ach的减少 BuChE 日常生活下降(A) 行为症状 (B) 认知能力损害(C,29,AD的临床特点,缓慢进展,逐渐加重 三个症状群:日常生活能力丧失(ADL),行为症状(Behavior)和认知能力损害(Cognition) 生活能力下降导致病人需要专人护理,确诊后一般还能生存5-10年 对病人、家属和护理人员的精神、情绪产生巨大压力,30,老年性痴呆

9、的主要症状群,日常生活(ADL,行为(Behaviour,认知(Cognition,31,日常生活能力下降(A,基本生活能力 穿衣 吃饭,吃药 大小便,个人卫生,洗澡 应用工具能力 打电话,购物,管理钱财,烹调,整理家务,洗衣,吃药,坐车,32,精神及行为异常(B,幻觉 妄想 多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠、如责备自己配偶是骗子,与想象中的人物对话,可与镜子中的自我谈话 激越/攻击 拒绝帮助,甚至出现以往从未有过的暴力行为,33,痴呆伴发的精神行为症状,行为症状 异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 睡眠紊乱1 刻板行为3 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4,情感症状 抑郁1 情感淡漠1

10、 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1,精神病性症状 幻觉1 妄想1 身份识别障碍2,34,精神及行为异常(B,情感/心境恶劣 抑郁,焦虑,欣快,易激惹/情感易变 淡漠/退缩,被动 兴趣减少主动性差,因长久保持一种想法以决定其行为,致使意志能力丧失 言语增多,反复提问 游荡/尾随 日夜倒错,35,妄想,别人偷他的东西 被遗弃 不忠实,36,错认,自己的房屋不是他的家 亲人是冒充的 不认识镜中的自己 将电视中的影像认作真实的形象,37,幻觉,幻视,看见家人 幻听,听见叫自己,38,淡漠,对日常活动与自身形象丧失兴趣 社会交往减少 面部表情减少 语调平淡 始动性下降,39,焦虑抑郁,抑郁:常见于早期,高兴

11、不起来、快感缺失、担忧病情恶化、想死 焦虑:反复询问、害怕独处、怕黑、怕洗澡,40,漫游,尾随 无目的或目的不适当地游走 活动过多 夜间行走 走失、出走,41,灾难性反应,过分的、突然性的情绪反应或躯体行为 突然的愤怒爆发 攻击性言语 以攻击性行为相威胁 攻击性行为,如踢、打、咬 身体攻击诱发或加重的因素:严重的认知损害、高龄与病前人格不良;知觉错误、幻觉妄想、谵妄、疼痛、感染或药物,42,激越,患者中出现的不恰当言语和运动活动 依据旁观者的判断,而不是源于患者需求和精神错乱 意义需辨析 分四类:身体的非攻击性行为、身体的攻击性行为、言语的非攻击性行为、言语的攻击性行为,43,抱怨,指责照料者

12、 发牢骚,44,脱抑制,哭泣 欣快 攻击性言语 自我破坏性的行为 性活动增强,45,侵扰,索求无度 不耐烦 驱使他人为自己干这干那,46,违拗,固执不合作 护理抵触,47,症状学特点,痴呆各阶段BPSD症状特征不同 与记忆智能减退有关 人格特征突出化 日落综合症(sundowner syndrome,48,认知障碍(C,记忆障碍 近记忆力,个人经历记忆,生活中重大事件 定向障碍 时间、地点、人物 语言障碍 视空间能力受损 计算能力下降 判断和解决问题能力下降,49,临床分期,临床分期痴呆的临床分期方法很多,归纳起来,大概分为早、中、晚三期,50,阿尔茨海默病:临床表现,早期中期晚期 记忆障碍+

13、 痴呆 + 人格改变 + 其他精神症状 + 社会功能减退,51,早期痴呆主要表现,症状很轻微,进展很缓慢,常被忽略和认为是老年人的自然过程。 近期记忆障碍,个人经历的记忆缺陷 注意力不集中兴趣及积极性减退 学习知识、掌握新技能的能力下降 可有多疑、固执与斤斤计较 不能完成复杂工作,52,中期痴呆主要表现,本阶段患者生活自理能力降低需要别人的帮助 智能减退与人格变化已相当显著,有明显的认知功能障碍 近事遗忘严重,远事遗忘也常受影响,可出现定向力、计算力、理解判断力的障碍 情绪不稳定、注意力涣散、行为异常,有的可有幻觉、妄想等,53,晚期痴呆的主要表现,记忆障碍:忘记配偶的名字,最近的经历和事件大

14、部分忘记,保留一些过去经历的知识,但为数甚少,不能识别周围环境,不知道年份,季节 计算力障碍:做10以内的加减法有困难 日常生活需要照顾,外出需要帮助 日夜节律紊乱等等,54,极严重者的主要表现,丧失语言能力,不能说话 丧失基本的精神性运动技能 常出现广泛的皮层性神经系统的症状和体征 由于引起痴呆的原因不同,其临床病程也不尽相同。老年期痴呆患者常常死于并发症,如感染、内脏疾病或衰竭,55,痴呆的诊断过程,病史回顾 体格检查 实验室检查 脑部扫描(CT、MRI) 各种评定量表 诊断分析:分两步 明确痴呆的诊断 区别AD、VD及其他DM,56,阿尔茨海默病:鉴别诊断,血管性痴呆(vascular

15、dementia, VD) 抑郁症 其他痴呆:维生素B1缺乏、恶性贫血、神经梅毒、正常压力脑积水、脑肿瘤、帕金森病,57,DM的诊断标准,NINCDS/ADRDA标准 美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病会标准 精神障碍诊断和统计工作手册(DSM-IV)标准 Blessed行为量表 正常=4分,痴呆4分 MMSE简易智能量表 文盲17分,小学20分,中学以上24分 ADAS-Cog认知分量表 HacR,58,胆碱脂酶抑制剂(ChE-I)的类型,类 别 抑 制 双重ChE抑制剂 艾斯能(脑选择性) AChE 他克林(非脑选择性) 和BuChE 单一ChE抑制剂 多奈哌齐 AChE

16、加兰他敏,59,脑保护剂,脑代谢赋活剂亦即脑功能代谢药。主要作用为促进脑神经细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用,从而起到增强病人反应性和兴奋性,增强记忆力的作用 临床应用较广泛的为吡咯烷酮类药物。代表性药物为吡拉西坦(脑复康,脑康素),吡咯酸衍生物(茴拉西坦) 都可喜(Duxil)为阿米三嗪和萝巴辛的复方制剂 双氢麦角碱,除前面已提到可改善脑循环外,还可促进脑代谢 甲氯芬酯(氯酯醒)、胞二磷胆碱属中枢神经系统兴奋剂,60,脑保护剂,拮抗兴奋性氨基酸 提高GABA含量 抑制核酸内切酶 抑制CASPASE蛋白酶 调节雌激素 稳定细胞膜 TIMP增效剂,保护内源性腺苷受体 作用于NO系统 促进神经生长

17、因子及营养因子 抑制炎症粘附 抗氧化反应、清除自由基 调节离子通道,K+、Mg2,61,AD的预防措施(一,保护好大脑: 防止脑外伤、感染或中毒, 忌烟酒 情绪平稳、心理健康 改善环境,62,AD的预防措施(二,养育好大脑: 营养均衡;糖和蛋白质多种维生素和 微量元素等,多吃鱼、蛋和豆制品; 适量运动(有氧运动)供氧 睡眠充足 抗氧化剂-维生素C、E、B胡萝卜素等,63,AD的预防措施(三,利用好大脑(勤用脑) 沟通、交流 脑力活动-阅读、写作、练字、下棋 增强记忆思维能力:多看轻松愉快的喜剧;经常放松自己、劳逸结合;注意词汇的积累 训练大脑的创造力:想象诗词的意境;让音乐图象化;虚构一段故事

18、;观察生活中的人,64,康复治疗,康复是指综合、协调地应用各种非药物治疗、护理、心理支持、训练等措施和手段,以减少伤残者身心和社会功能障碍,提高生活质量,回归社会 对于痴呆病人,目的是使他们能够自理生活,进行一些简单的工作或家务,防止疾病进展,延缓痴呆恶化 对于血管性痴呆,由于其智力损害常为非全面性、斑片状,且常合并局灶性神经体征,其康复治疗较AD有一定侧重性,65,的预防,是目前唯一的可预防的痴呆类型。 其预防的关键是控制引起发生的危险因素 对亚临床脑卒中病人实施一级预防性治疗、可减少血管进一步受损,避免痴呆发生,66,血管性痴呆的预后,血管性痴呆的自然病程是波动的。 间隙期病情平稳,甚至有

19、所好转,但总的趋势是进行性的。 平均存活率比老年性痴呆差。 最近的研究存活期延长,认为可能与医疗护理条件提高有关,67,躯体疾病所致精神障碍,68,躯体疾病所致精神障碍:概念,躯体疾病 CNS功能紊乱 精神障碍,69,躯体疾病所致精神障碍: 概念,包含:一类精神障碍 病因:各种躯体疾病 病理:CNS功能紊乱 表现:躯体疾病临床表现 + 精神障碍 预后:取决于躯体疾病 (性质、系统、严重程度、病程、治疗,70,发病机制,毒素 能量供应不足(血、氧) 水电解质代谢、酸碱平衡紊乱 应激反应 神经递质改变 诱发因素,71,临床表现,躯体疾病 症状、体征、实验室阳性结果 + 精神症状,72,临床表现:共

20、同特点,精神障碍的发生、发展、严重程度、转归与躯体疾病病程一致 精神症状昼轻夜重 有相应躯体疾病的症状、体征、实验室阳性结果,73,急性脑综合征,表现:急性、一过性、广泛性认知功能障碍 意识障碍为主要特征(谵妄) (清晰度 注意障碍) 病程:起病急、发展快、持续短、可逆,74,慢性脑综合征,表现:慢性、持续性 智能障碍 人格改变 遗忘综合征 病程:起病慢 迁延 不可逆,75,遗忘综合征,进行性遗忘(短时和长时记忆损害) 错构 虚构 定向障碍 人格改变,76,诊 断(CCMD-3,一、症状:躯体疾病的证据 意识障碍、精神症状 智能障碍、人格改变、遗忘综合征 二、严重程度:社会功能受损 三、病程:

21、精神障碍的发生、发展、病程与 原发躯体疾病相关 四、排除:精神分裂症、情感性精神障碍、 酒药滥用、应激因素,77,治疗原则,病因治疗为主(原发疾病的治疗) 对症治疗为辅(精神症状的治疗) 支持治疗、护理,78,躯体疾病所致精神障碍对症治疗*药物选用,精神病性症状抗精神病药物 抑郁症状抗抑郁剂 焦虑、睡眠障碍抗焦虑剂 痴呆尚无疗效肯定的药物 人格改变 无治疗药物 使用:种类少、剂量小、副作用小、疗程短,79,躯体疾病所致精神障碍常见疾病,1躯体感染: 肺炎 亚急性细菌性心内膜炎 伤寒、副伤寒、疟疾 HIV感染,80,常见疾病,2内脏疾病 心血管:冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病 呼吸:肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病 肾脏:肾透析、慢性肾脏疾患 消化:肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎,胰腺癌,81,常见疾病,3内分泌疾病 (1)甲状腺机能亢进 减退 (2)甲状旁腺机能亢进

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