外科学：第三十六章 阑尾疾病

1、第三十六章 阑尾疾病Diseases of Appendix,要 点,阑尾解剖、阑尾炎病因、病理、转归 阑尾炎临床表现* 阑尾炎诊断、鉴别诊断* 阑尾炎治疗原则* 阑尾炎相关并发症,第一节 解剖生理概要,形状 位置(尖端+根部） 血管（动脉+静脉） 神经：交感神经-腹腔丛、内脏小神经- 10-11胸节-牵涉痛 组织结构及生理功能,阑尾的形状及位置,盲肠的可能位置,阑尾的解剖位置,阑尾的组织结构,四层结构 富淋巴组织-免疫功能 B细胞产生与成熟,第二节 急性阑尾炎,急性阑尾炎为最常见外科急腹症。 1886年Fitz首先命名并提出外科治疗的观点。 最容易忽视或引起争议的外科疾病,病 因,1阑尾管腔

2、阻塞 2细菌入侵 3. 其他,临床病理分型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,转 归,1、 炎症消退 2 、炎症局限化 3 、炎症扩散,临床诊断 - 1.症状,（1）腹痛：转移性右下腹痛为其特点 疼痛程度： 单纯性轻度隐痛 化脓性阵发性剧痛和胀痛 坏疽性剧烈呈持续性（穿孔后暂 减轻，腹膜炎后持续加剧）,临床诊断 - 1. 症状,疼痛位置：盲肠后位侧腰痛 盆腔位耻骨上区痛 肝下右上腹 左侧左下腹痛,临床诊断- 1. 症状,（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘和腹 泻。盆腔位阑尾刺激直肠、膀胱里 急后重、尿痛。弥漫性腹膜炎麻痹 性肠梗阻。 （3）全身症状：发热、

3、头痛、乏力等 门静脉炎时黄疸。,临床诊断 2. 体征,1） 右下腹固定压痛 （2） 腹膜刺激征象 （3） 右下腹肿块 （4） 特殊辅助诊断体征,特殊检查（1）结肠充气试验 （2）腰大肌试验 （3）闭孔内肌试验 （4）直肠指诊,结肠充气试验,腰大肌试验,闭孔内肌试验,临 床 诊 断,3. 实验室检查 4. 影像学检查 5. 腹腔镜检查,影像学检查,超声,C T,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔 右侧输尿管结石 妇产科疾病 ：异位妊娠破裂 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎和盆腔炎 急性肠系膜淋巴结炎 其它：右侧肺炎、胸膜炎、回盲部肿瘤等,治 疗,1. 手术治疗 绝大多数确诊后应早期

4、施行阑尾切除术 （1）不同临床类型手术方法选择 急性单纯性阑尾炎：切除 一期缝合 腹腔镜 急性化脓性或坏疽性阑尾炎 穿孔性阑尾炎：右下腹经腹直肌切口 阑尾周围脓肿：未破溃- 破溃稳定- 破溃不稳定-手术引流为主,治 疗,（2）阑尾切除术技术要点 1）麻醉：硬膜外或局麻 2）切口选择：麦氏切口或探查口 3）寻找阑尾：结肠带 盲肠后位 4）处理阑尾系膜：结扎确实！ 5）处理阑尾根部,治 疗,（3）腹腔镜阑尾切除术技术要点 （4）特殊情况下阑尾切除术,手术治疗,治 疗,2. 非手术治疗-消炎等 单纯性阑尾炎及急性阑尾炎早期 病人不接受手术治疗 全身情况差或伴存其他严重器质性疾病 有手术禁忌者 客观条

5、件不允许,并发症及其处理,1.急性阑尾炎的并发症 （1）腹腔脓肿 （2）内、外瘘形成 （3）化脓性门静脉炎,并发症及其处理,2. 阑尾切除术后并发症 （1）出血 （2）切口感染 (3) 粘连性肠梗阻 (4) 阑尾残株炎 (5) 粪瘘,第三节 特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎 较少见（漏斗状不易阻塞）。早期临床表现不特殊，厌食、呕吐、腹泻和脱水等。发热和WBC升高不明显，常延误诊断。穿孔率可达80%。诊断上要仔细。宜早期手术治疗。,特殊类型阑尾炎,小儿急性阑尾炎： 1病情发展较快较重，早期即高热、呕吐。 2右下腹体征不明显。 3穿孔率高、并发症和死亡率亦较高。 诊断宜仔细耐心，可疑者需密切观察。

6、 早期手术。,特殊类型阑尾炎,妊娠期急性阑尾炎： 较常见，多在妊娠6月内。 阑尾移位-症状不典型、体征不明显、炎症易扩散 治疗：妊娠早期手术切除为主 妊娠后期感染难以控制更应早期手术（黄体 酮、手术刺激、 引流、 抗菌素等） 临产期仍可手术治疗。如穿孔或全身病情严 重，可考虑剖腹手术，同时切除阑尾,特殊类型阑尾炎,老年人急性阑尾炎 症状隐蔽、体征不典型，临床表现与病理变化不一致，易延误诊治，穿孔、并发症较高。加之一些内科疾病使其病情复杂、严重。 一旦诊断-及时手术。,特殊类型阑尾炎,AIDS/HIV感染病人的阑尾炎 症状体征相似-不典型 WBC不高-易误诊 早期诊断并手术治疗（穿孔率高-40%）,第四节 慢性阑尾炎,病因和病理： 多为急性阑尾炎转变而来，少数开始即呈慢性过程。纤维化、慢性炎细胞浸润、阑尾腔狭窄-,慢性阑尾炎,临床表现和诊断：常有急性阑尾炎病史。经常右下腹痛、隐痛或不适。有的反复急性发作。阑尾部位局限压痛经常存在、位置也较固定。X钡灌肠示阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，钡剂残留。 治疗：诊断明确后手术。,问