骨髓穿刺及活检术

1、骨髓穿刺及活检术(bone marrow puncture and biopsy,骨髓穿刺术(bone marrow puncture,通过骨髓穿刺针抽取骨髓液做涂片、流式细胞仪免疫表型、染色体、基因检查或细菌培养，以便了解有关情况的一种检查方法,适应证,1.贫血，如缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、纯红再障、溶血性贫血 2.各种白血病 3.粒细胞减少和缺乏症 4.血小板减少症 5.骨髓增生异常综合征和骨髓增殖性肿瘤,适应证,6.淋巴瘤，多发性骨髓瘤，恶组，骨髓转移癌。 7.某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等。 8.某些发热、肝脾和淋巴结肿大原因不明者 9.某些感染性疾病：骨髓培养了解病原

2、菌,禁忌证,1.血友病 2.穿刺部位有局部感染,术前准备患者准备,向患者介绍检查的目的、必要性、过程、可能的不适、术后注意事项等以消除病人恐惧心理；必要时给予镇静剂；签署知情同意书； 了解药物过敏史；必要时检测凝血功能,术前准备物品准备,无菌骨髓穿刺包、无菌手套、口罩、帽子 进行消毒及局麻所需物品及药品； 准备送检标本所需物品：推片、玻片；肝素抗凝管；培养瓶等。 胶布,术前准备医务人员准备,环境准备：环境清洁、消毒、无尘，室温适宜，注意保护患者。 操作人员准备：洗手，带口罩、帽子,操作方法,选择穿刺点、消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾、局麻、穿刺、吸取骨髓液、退针、局部消毒按压、盖好无菌纱布用胶布

3、固定。 穿刺点可选髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前侧，以前三者多用，根据不同的穿刺点让患者准备不同的体位,骨髓穿刺点,髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点,胸骨穿刺点,棘突穿刺点,安置穿刺体位,髂前上棘穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺俯卧位,胸骨穿刺仰卧位,髂后上棘穿刺侧卧位,棘突穿刺坐位,确定穿刺点,髂前上棘穿刺点,髂后上棘穿刺点,髂前上棘后12cm,骶椎两侧、旁开35 cm，臀部上方骨性突出位,确定穿刺点,第11、12胸椎棘突突出处,胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置,胸骨穿刺点,棘突穿刺点,1.髂前上棘穿刺术,1）患者取仰卧位，取髂前上棘向后约12cm髂缘最宽处为穿刺点，用甲紫棉签标

4、记穿刺点，待干燥 （2）戴好帽子口罩，局部皮肤常规消毒（10cm范围），戴无菌手套，铺无菌洞巾，用0.5利多卡因局部浸润麻醉经皮内、皮下，直达骨膜 （3）检查骨穿针与注射器,3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与骨面垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感阻力降低，且针头会固定不动,4）取出针芯，接20ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约0.10.2ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养或其他检查，则再需抽取210ml,5）拔下注射器，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。 （6）将针芯重新装入穿刺针内，左右旋转

5、向外拔出穿刺针 （7）局部碘酊消毒，并盖纱布，压迫12分钟，以胶布固定,2.髂后上棘穿刺术,患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。 其余步骤同上,3.胸骨柄穿刺术,患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨相当于第1或第二肋间隙水平处为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成30 40角度进针，刺入皮肤，进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上,胸骨穿刺时手固定胸骨的姿势,4.脊椎棘突穿刺术,患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲，充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固

6、定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上,棘突穿刺剖面,5.胫骨前穿刺术（仅用于2岁以下小儿,患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约1厘米（或胫骨中、上1/3交界处）之内侧面胫骨。其余步骤同前,常规消毒穿刺点,戴手套、铺洞巾,检查骨穿物品 局麻： 穿刺：将骨髓穿刺针固定在一定长度，向骨面垂直缓慢旋转进针，胸骨穿刺时与皮肤呈30-40 角度进针 抽吸：穿刺针进入骨髓腔后拔出针芯，接干燥的20ml注射器（预留一定空隙），缓慢抽吸骨髓液0.10.2ml（注意抽吸量、针乳头方向、持针方式,骨髓液滴于载玻片上，涂片，迅速送检,涂 片,拔 针,拔针后局部加压12m

7、in，对有出血倾向者，加压止血时间适当延长，防止骨膜下血肿形成或流血不止 消毒、盖纱布 术后24h内应观察穿刺部位有无出血，血肿等征象 保持穿刺局部干燥，及时更换被血液或汗液浸湿的纱布。穿刺后3日内禁止沐浴,并发症及其处理,玻璃注射器接合处断裂和穿刺针折断 胸骨穿刺损伤胸骨内侧骨板，心脏和大血管 局部出血,临床意义,一) 正常骨髓象 低倍显微镜：观察有核细胞增生程度，巨核细胞数量及有无异常细胞和寄生虫等。正常骨髓象在低倍镜下计数200个细胞，其中有核细胞占0.020.10。巨核细胞全片约735个，其中2/3为产血小板型巨核细胞，1/3为颗粒型巨核细胞。无巨大、异常和成堆细胞可见。 高倍镜下观察

8、有核细胞1020个属增生正常或增生活跃。油镜下对200500个连续的有核细胞进行分类计数,临床意义,正常骨髓象： 原粒细胞0.02，早幼粒细胞0.05，中幼粒细胞0.08，晚幼粒细胞和杆状核粒细胞占0.03，分节核细胞占0.12； 有核红细胞占0.200.30，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主； 粒红比例成人为24:1（小儿28:1）； 淋巴细胞占0.20,临床意义,二) 缺铁性贫血（iron deficiency anemia） 骨髓增生明显活跃，粒红比例减低，以红细胞增生为主，中、晚幼红细胞居多。幼红细胞胞体变小，胞质少而色灰蓝，边缘常不整齐，成熟红细胞大小不一，染色过浅，中央淡染区扩大。 铁

9、染色细胞外铁常为阴性，铁粒幼红细胞明显减少,临床意义,三) 巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia） 骨髓增生明显活跃，幼红细胞显著增生，可占有核细胞0.50以上。该细胞胞体胞核增大，核染色质纤细、疏松，胞质丰富，核浆发育不平衡。出现巨幼红细胞为本病的特征。 可见各阶段巨幼变的粒细胞和巨核细胞,临床意义,四) 溶血性贫血（Hemolytic anemia） 骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，红细胞显著增生，以中幼红细胞和晚幼红细胞为主。 红细胞形态可有异常：呈球形、靶形、嗜多色性、异形、Howell-jolly小体等。易见红细胞核分裂、双核红细胞和红细胞碎片等现象,临床意义,五

10、) 再生障碍性贫血（splastic anemia） 骨髓增生低下或显著低下，造血细胞（幼红细胞，幼粒细胞和巨核细胞）显著减少，尤其是巨核细胞减少更显著。 淋巴细胞相对增多，非造血细胞如浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞及脂肪滴增多。 慢性型再生障碍性贫血可有代偿造血灶，其间幼红细胞可较增生，但巨核细胞总是明显减少的,临床意义,六) 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）： 是一种造血干细胞恶性克隆性疾病 骨髓增生明显活跃，病态造血为其特征表现： (1)红系可见核畸形、碎裂、巨幼样变、核浆发育不一，Howell-jolly小体。铁染色可见环状铁粒幼细胞增多

11、。 (2)粒系中原粒细胞和早幼粒细胞可略增多，中性粒细胞分叶过多或过少，颗粒减少。单核细胞增多并有核浆发育不平衡的改变。 (3)巨核系可见小巨核细胞或微巨核细胞，可有巨大畸形血小板,临床意义,七) 急性白血病（acute leukemia） 骨髓增生多为明显活跃和极度活跃，少数增生底下，以异常原始和早期幼稚细胞增生为主，一般原始细胞0.20即可诊断。 正常的红系和巨核系明显受到抑制。 根据骨髓象细胞形态、细胞化学染色和免疫表型有助于各类急性白血病细胞的鉴别 染色体和基因检查,临床意义,八) 慢性白血病（chronic leukemia） 骨髓增生明显活跃或极度活跃， 慢性粒细胞性白血病（chr

12、onic myelocytic leukemia, CML）以中幼粒细胞以下阶段显著增生为主，原粒和早幼粒细胞0.10，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，核分裂象易见，红系增生受抑制。 慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）以成熟淋巴细胞为主占0.40以上，核染色质有不规则聚集，原始和幼稚淋巴细胞0.02,临床意义,九) 特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenie purpura, ITP） 骨髓内巨核细胞增多。 急性型ITP以幼稚型巨核细胞居多； 慢性型ITP则以颗粒型巨核细胞居多，而产生血小板型巨核细胞减少,临

13、床意义,十) 多发性骨髓瘤（multiple myeloma） 骨髓内异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生。骨髓瘤细胞大小、形态不一，类似于原始和幼浆细胞。核圆形或椭圆形常偏于细胞一侧。染色质细致疏松呈网状，有时凝集成块，常见双核和多核，核仁12个，胞质丰富不透明灰蓝至深蓝色，胞质中可有小空泡和Russel小体,临床意义,十一) 恶性组织细胞病（malignant histiocytosis） 骨髓象可发现数量不多的异型(常)组织细胞或多核巨组织细胞对本病有诊断价值。 异形组织细胞体积较大，形态多样。胞浆丰富呈蓝色，可有细小颗粒或空泡。核形不规则可分叶状，双核。染色质呈细网状，核仁隐显不一。 多核巨组

14、织细胞体积大近似巨核细胞，外形不规则，可含36个分叶状核，核仁清晰,临床意义,十二) 骨髓转移癌（Bone marrow metastasis） 癌细胞常成簇出现于骨髓涂片的尾部，细胞大小形态相差很显著，细胞常重叠，界线不清，细胞核1至多个，有明显不规则畸形，染色较深并有1至多个核仁，有时核仁巨大而染蓝色，胞浆常破碎而边界不清，分类很难归入血细胞，则考虑为转移性癌细胞,临床意义,十三) 白细胞减少症（Leukopenia）和粒细胞缺乏症（agranulocytosis） 白细胞减少症者骨髓涂片可见幼粒细胞正常，而成熟粒细胞减少的“成熟障碍”表现。 粒细胞缺乏症骨髓涂片中见各阶段粒细胞明显减少至

15、几乎消失,临床意义,十四) 黑热病（kala-azar） 骨髓涂片中可找到寄生于单核-巨噬细胞或中性粒细胞内的利杜体，其多为卵圆形直径约24m，阳性率可达80%90,骨髓活检术(bone marrow biopsy,通过骨髓活检针穿刺获取骨髓组织，送病理组织学检查的操作称为骨髓活组织检查术,适应证,一) 了解某些血液病的骨髓组织结构改变 骨髓纤维化 再生障碍性贫血 (二) 骨髓异常细胞浸润 如骨髓转移癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤和MDS等。 异常细胞检出率高于骨髓液涂片 (三) 骨髓穿刺出现干抽或骨髓涂片不能明确诊断者,禁忌证,同骨髓穿刺术,术前准备,一) 物品准备 无菌骨髓活检包（内有骨髓活检针

16、、洞巾、2ml及20ml注射器、7号注射针头、纱布等），无菌手套，盛有4%甲醛固定液的小瓶，清洁玻片，推片，消毒盘等。 骨髓活检针由带螺旋式刀口的针管、针座、接柱，带有内芯的手柄组成。针管内径2mm，接柱1.5cm或2cm长。 (二) 其它准备工作同骨髓穿刺术,操作方法,1先将针管、针座、带有内芯的手柄连接好。 2在髂后上棘穿刺时，患者取侧卧位，在第五腰椎与第一骶骨旁开35cm臀部上方骨性突出部位为穿刺点，术者左手拇指和示指固定穿刺点皮肤。右手持活检针手柄，垂直于髂后上棘的骨面。左右旋转将活检针钻入骨髓腔，如达骨髓腔，术者感到失去抵抗或阻力，穿刺不要过深。 3拔出手柄（亦可在此时抽取骨髓液少许作涂片），连接好接柱，再接上手柄。此时针管的前端已留有1.5cm左右的空间，以便容纳钻切下的骨髓组织,操作方法,4按顺时针方向转动骨髓活检针的手柄，使活检针深入骨髓腔约1cm左右，再按顺时针方向继续转动360度，使骨髓组织扭断。 5按顺时针方向退针至体外。 6穿刺点用2%碘酊消毒，覆盖无菌纱布，用胶布固定，并按压数分钟，见无渗血后停止按压。 7取出穿刺针后先取下手柄，然后取下接柱，再将手柄插入活检针的针管，用手柄