肾积水病历模板.docx

1、患者王英，女性，25岁，汉族，已婚，农民，主因：右侧腰背部胀痛不适1月，加重1天。于2017-11-02 22:01以“右肾积水”收住入院。一、病例特点：1.病史：患者诉于1月前无明显原因及诱因地出现右侧腰背部胀痛不适，无发热、寒战、咳嗽、咯痰、恶心、呕吐、头痛、腹痛、腹胀等症，曾到私人诊所就诊，以肾虚给予口服西药及中成药治疗（具体不详），上述症状没有完全缓解，入院前1天，腰痛加重。为明确诊断并彻底治疗，于今日在家人陪同下到我院门诊就医.门诊以 右肾积水收住入院，自发病以来患者精神、食欲尚好，大小便正常，无胸闷、心悸、呼吸困难、腹泻等症状。2.查体：T:36.6 P:88次/分 R：20次 B

2、P:110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为

3、主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，无周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，右肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。3.专科情况：T:36.6 P:88次/分 R：20次 BP:110/70mmHg，腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波

4、，全腹软，无周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，右肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。4.辅助检查：1.血常规示：白细胞7.00*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.20%，红细胞4.61*12/L，血红蛋白152.0g/L,血小板计数233*10*9/L.2.尿常规示：pro+1,vc+2。3.心电图示：窦性心律88次/分，大致正常心电图。3.双肾及妇科彩超：右肾积水，宫颈肥厚。二、拟诊讨论：1.初步诊断： 右肾积水2.诊断依据： (1) 患者王英，女性，25岁，汉族

5、，已婚，农民，主因：右侧腰背部胀痛不适1月，加重1天。于2017-11-02 22:01以“右肾积水”收住入院。 (2)体查：T:36.6 P:88次/分 R：20次 BP:110/70mmHg，腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，无周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝区无叩痛，右肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性。肠鸣音3-5次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 (3)辅助检查：1.血常规示：白细胞7.00*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.20%，红细胞4.61*12/L，血红蛋白152.0g/L,血小板计数233*10*9/L.2.尿常规示：pro+1,vc+2。3.心电图示：窦性心律88次/分，大致正常心电图。3.双肾及妇科彩超：右肾积水，宫颈肥厚。3.鉴别诊断： (1)急性胰腺炎：突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎体征也比较明显；血清淀粉酶显著升高。 (2)胃下垂：以腹上区不适为主，并在直立位时加重，平卧时减轻，X线钡餐检查示胃小弯最底点在髂嵴水平以下。 (3)急性心肌梗死：其疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更激烈，持续时间可达数小时，可伴有心律失常，心力衰竭甚至休克，硝酸甘油难以缓解疼痛，心电图示ST段抬高及病理Q波，化验有血清酶学改变，白细胞计数增高。三、诊疗计划：1.检查项目：