儿科学：7-蛋白质-能量营养不良

1、蛋白质-能量营养不良 PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION( PEM,目的与要求,熟悉-营养不良的病因及病理 掌握-营养不良的临床表现,常见并发症及其治疗与预防,概况,5岁以下儿童营养不良逐年下降 城市下降速度较农村快 重度营养不良患病率降低 人群营养状况未达最佳状态,营养不良的危害,全世界半数以上儿童死亡与营养不良有关 严重影响儿童的体格发育和身心健康 儿童营养不良与成年后高血压、糖尿病、冠心病发病相关 造成未来社会劳动力损失,定义Definition,能量和/或蛋白质缺乏所致的一种营养缺乏症 多见于3岁以下的婴幼儿,临床特征Clinical manifestation,体

2、重不增、下降，消瘦 皮下脂肪减少、小时 水肿 器官功能紊乱,临床类型,消瘦型:能量 浮肿型:蛋白质 消瘦-浮肿型:能量,蛋白质,病因Etiology,长期摄入不足 喂养不当 消化吸收障碍 需要量增多,病因Etiology,长期摄入不足 喂养不当:不足/未添加 淀粉食品 不良习惯,病因Etiology,消化吸收障碍 解剖/功能异常:唇裂,腭裂,先天性巨结肠,幽门梗阻 疾病:迁延性腹泻,过敏性肠炎,肠吸收不良综合征,肠道寄生虫症,病因Etiology,需要量增多 疾病恢复期:急、慢性病 生长发育快速期:早产儿、双/多胎 消耗过多：长期发热、恶性肿瘤,其它危险因素,出生低体重 各系统疾病 家庭因素：

3、经济、文化、饮食结构 社会因素：媒体的误导,病理生理Pathophysiology,新陈代谢异常 蛋白质:负平衡 低蛋白血症 水肿 脂肪:血清胆固醇 肝脏脂肪浸润及变性,病理生理Pathophysiology,碳水化合物：糖原不足低血糖 水、盐代谢：浮肿、低渗性脱水、低血钾、低血钠、低血钙、低血镁等 体温调节:体温偏低,各系统功能低下,消化系统 消化液,消化酶 肠蠕动 食欲不振 腹泻 肠道菌群,循环系统 心肌细胞变性,水肿 血压下降、 脉搏细弱、 肢凉 泌尿系统 肾小管重吸收 多尿、低比重尿 神经系统 表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、智力低下、学习困难,免疫功能,非特异性 皮肤粘膜 白细胞吞噬

4、功能 补体功能 特异性 IgG亚类 缺陷 T细胞亚群 CD4/CD8比例失调,临床表现Clinical manifestation,体重不增为最早症状 体重减轻 皮下脂肪减少、消失顺序： 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊 器官功能紊乱 循环,消化,免疫,体格发育,皮肤,临床表现Clinical manifestation,腹部皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标。腹部皮下脂肪层厚度测量方法：测量者用左手拇指及食指将锁骨中线平脐处的皮肤及皮下脂肪捏起，皮褶方向与躯干长轴平行。捏时两手指应相距3cm，右手拿卡尺，将卡尺插入捏起的皮褶两边卡住，测量其厚度,并发症Complication,营养性贫血

5、铁,叶酸,维生素B12,蛋白质 维生素缺乏 脂溶性维生素缺乏A/D 感染 自发性低血糖,饮食不足,营养不良,疾病因素,新陈代谢异常,低蛋白血症,水肿,脂肪消耗,细胞外液容量增加,肝脂肪侵润变形,消瘦,低渗性脱水 低钾血症 低钠血症,皮下脂肪减少近消失 体重减轻,糖原累积不足,低血糖,各系统功能紊乱,免疫功能,消化系统,泌尿系统,循环系统,神经系统,多种感染,食欲不振,腹泻,多尿,低比重尿,血压下降,脉弱,肢浮,表情淡漠,学习困难,智力底下,并发症,贫血,维生素缺乏,实验室检查Laboratory examination,血清白蛋白:最重要,不灵敏 早期诊断:胰岛素样生长因子1 视黄醇结合蛋白

6、血清前白蛋白 甲状腺结合前白蛋白 转铁蛋白,酶的活性 血清淀粉酶,脂肪酶,胆碱酯酶,碱性磷酸酶,黄嘌呤氧化酶 氨基酸 牛磺酸,必需氨基酸 非必需氨基酸 胆固醇 电解质,微量元素 生长激素,诊断Diagnosis,年龄 喂养史 临床症状、体征 生长发育监测、随访,临床分型,消瘦型 浮肿型 消瘦-浮肿型,临床分度,体重低下（underweight） 体重-年龄,性别 急、慢性 生长迟缓（stunting）慢性 身长-年龄,性别 消瘦（wasting）近、急性 体重-性别,身高,临床分度(消瘦型）3岁以下儿童营养不良特点,体重低于正常 15-25% 25-40% 40% 腹壁皮褶厚度0.8-0.4c

7、m 0.4cm 消失 身长 正常 稍低 明显低 消瘦 不明显 明显 皮包骨样 皮肤 正常 苍白松弛 苍白无弹性 精神 正常 轻度萎靡 抑制烦躁替 肌张力 正常 降低 低下,极度营养不良,临床分度(消瘦型） 3岁以上儿童营养不良分度,轻度 重度 体重低于正常 15%30% 30,治疗Therapy,治疗原则： 积极治疗危及生命的并发症 去除病因 调整饮食 促进消化,治疗Therapy,病因治疗 纠正消化道畸形 控制感染 根治各种消耗性疾病 调整饮食 热能:轻度 60-80kcal/kg.d 中重度 4055kcal/kg.d 目标 120-170kcal/kg.d 蛋白质:初始1.52.0g/K

8、g.d 目标 3.0-4.5g/kg.d,促进消化 B族维生素,胃蛋白酶,胰酶 苯丙酸诺龙 胰岛素 锌剂 中药 纠偏补缺 其他输血,静脉营养,休息,活动,护理,治疗Therapy,第一阶段调整机体内环境 第1-2天 低血糖 低体温 脱水 第一周末 控制感染 纠正非缺铁的微量营养苏的缺乏 开展初始喂养,治疗Therapy,第2-6周 纠正水电解质紊乱 纠正缺铁 增加喂养量（追赶生长） 第7-26周 完成追刚生长 刺激情绪及感知发育,治疗Therapy,第二阶段纠正微量营养素的缺乏 1.多种维生素和矿物质的补充,治疗Therapy,2.开始喂养病情稳定后即可开始（维持基本生理需要） 少食多餐（低渗透压、低乳糖） 口服、鼻胃管管饲 母乳喂养（ 注意监测：进食量、残留量、呕吐情况、水样便情况、每日体重变化情况,治疗Therapy,第3阶段追赶生长 1.过渡时期的喂养 根据残留量、呼吸、脉搏调整 2.过渡后期的喂养 不限量 母乳强化剂的使用 3.过渡期后的监测体重 4.其他神经精神发育