核心制度检查标准科室参考

1、重庆三峡医药高等专科学校附属医院医疗核心制度检查标准（供各科室自查及整改） 序号 考核项目 考核要点 考核方法及标准 得分 备注 1 核心制度知晓情况 随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和 医疗安全核心制度掌握情况； 抽查科室人员对医疗核心制度的掌握情况，每人至少分，掌握考核2项。核心制度1项不了解，每项扣2 1分。不全或有明显缺陷每人扣 次。注：科室每位成员每月至少被督查1 2 首诊负责制度 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续

2、； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制 度； 3人次扣2分。分，1、门诊日志登记不全扣1每超过2、抽查门急诊首诊病历2份，不合格每份扣1分；无登记扣2分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1扣3分。 2分。4、该转诊的未按要求执行转诊制度，扣5、其它每项不合格扣2分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分 、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，7 每人扣1分。 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 3 三级医师 查房制度、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分； 、保护患者隐私和知情同意权。4 1、每人抽查2份运行病历(外科抽查术

3、后病历、内科抽查住院10天左右病历)， 2、查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师查房记录每周少于2次、（副）主任医师查房记录每周少于1次的，发现1次扣1分。 分0.5、上级医师查房未签字扣3 4 会诊制度 主题明确，1、申请会诊单填写清晰、 程序准确，到位及时；、急会诊、急诊科会诊、院内会诊2及时到位； 、会诊记录书写格式、内容符合要3 求； 4、院外会诊申请符合规定；1、检查会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分； 2、检查

4、医师会诊登记本，不符合要求扣1-3分； 3、急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历4会诊意见过于简单、会诊目的不明确、摘要过于简单、 1分。字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1次。 注：科室每位成员每月至少被督查 5 交接班制 度1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度； 、危重病例重点交接班，有记录可2 查。 分 1、无交接班记录本扣5 次/、早交班无科主任参加的扣2分2 分；3、医护交班内容不符的，每项扣1 5分4、夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣、交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置5记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医

5、 /处 师签名等）扣0.5分 6、缺一日交接班记录扣2 分 7、缺一例交接班记录扣分0.5 0.2分。、交接班记录项目填写不全的，每例扣8 /人分0.1 9、未按规定站位扣分 分、危重病例交接班不符合规定扣102 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 6 疑难病例 讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度； 疑难危重病例必须进行病例讨论。、2 51、无疑难病例讨论本，扣分； 分，10、制度未执行扣2 3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求； 3、缺一例扣2分； 4、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分（科室没有三级医师的除外）；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣

6、1分； 5、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 7 急危重患者抢救制 度、危重病人的抢救工作应由主治医1重大抢救应由科主师和护士长组织， 任或院领导组织，并能开展工作； 2、抢救设备齐全，流程合理、抢救指征明确，效果评价适度，3 有依据； 、各种记录及时，详细。41、查阅科室急救组织，如无扣5分 2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分； 分； 53、无上级医师参与一次扣 分4、无上级医师签一次扣1 10分、重

7、大抢救科主任未及时参加扣5 分2、未及时向医院备案扣6 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 8 术前讨论 制度1、有重大、疑难、新开展手术等讨 论记录和审批制度；2、二级及以上手术按规定进行讨论； 、特殊手术进行讨论；3、讨论人员、程序、内容，记录齐4全。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分； 2、抽查二级及以上手术病历每位成员2份，1份术前未讨论扣5分； 3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无 1医师签名），每次扣分。1-2记录不全扣分，、4科室没有术前讨论

8、登记，扣5 分。0.5记录人签名扣无主持人、1术者未参加讨论的扣， 处/分 9 死亡病例 讨论制度1、有死亡病例讨论制度； 2、死亡病例一周内及时讨论； 、讨论程序、记录内容符合规范要3 求。1、无讨论本扣20 分 2、缺一次死亡讨论记录扣20分 3、未在规定时间内完成扣3分/例 4、主持人无签字扣1分/例 5、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、 分。无记录医师签名）字迹潦草不易辨认、，每次扣1 次。注：科室每位成员每月至少被督查1 10 查对制度1、工作环节严格执行查对制度； 2、有定期检查考核； 3、有持续改进和整改措施。 1、现场检

9、查执行情况，执行不规范扣2分； 2分。2、其它缺项每项扣 、无持续改进和整改措施扣5分；3 2分4、查患者意见或投诉，每次扣 次。注：科室每位成员每月至少被督查1 11 手术安全 核查制度1、各级医生、麻醉师按照手术安全核查制度进行。 、有持续改进和整改措施。2 1、未执行扣 2分 1、核查表未填扣分 2处/分、缺项扣30.5 次。1注：科室每位成员每月至少被督查 12 手术分级 管理制度1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作； 、超范围手术要申报审批。21、每名管床医生检查至少2份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分； 2分。2、其它不符合规定每项扣 13

10、新技术新项目准入 制度1、执行新技术准入制度； 、新技术开展申请规范；2 3、新技术开展有安全保障措施； 、新技术开展有可行性论证。 4 分；1、未规范执行新技术准入制度扣22、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 、论证资料不全（无可行性论证及相应的风险预案）4 扣3分； 、无季度评价及个案登记扣1分5 14 危急值报 告制度1、医技科室熟悉掌握危急值范围 、临床科室记录完整2 3、病历中体现危急值处置情况 分1、未登记扣1/次2、登记缺项扣0.5分/项 3、 未处理扣5分/次 次 、无病程记录扣42分/ 次。1注：科室每位成员每月至少被督查 15 病历管理 制度1、科室有

11、病历质控小组与质控制度； 2、严格执行重庆三峡医药高等专科学校附属医院病历质量评分标1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分； 份运行病1份归档病历，2每名管床医生检查至少、2 准，病历书写规范； 3、病历的归档管理符合要求 历，死亡病历必查。 3、 丙级扣100分/份（及时整改扣10分/次份）乙级病历扣5/份。 16 临床用血审核制度 1、输血申请、审批符合规范 2、受血者血样采集与送检、交叉配 血、取血、输血各程序符合规范； 3、严格执行查对制度； 签署输血同意书。、4履行告知义务， 、各种登记、记录齐全。51、适应症不规范扣2分/次 2、申请单不规范扣0.

12、1分/项 3、上级医师未审核扣扣5分/次 4、无输血同意书扣20分/次 5、紧急输血无医院签字同意扣2分/次 6、 病历未记录扣0.5/次 7、用血申请分级管理制度未执行扣1分/次 8、缺输血前七项扣3分 次 0.5分/9、未登记扣 分5/次10、无病程记录扣、缺输血前评价有无输血反应、输血后评估等内容11 各扣1分 分、输血反应未上报一例扣112 分、急救用血未补报审批手续扣113 2、查对制度不合格扣分；14 1次。注：科室每位成员每月至少被督查 17 患者病情 评估制度对每一位患者均进行病情评估 、首次病程记录和上级医师第一次查房未对患者病1 2分，情进行评估扣、评估内容（入院指征、患者病情、诊疗方案、手2 项0.5术指征、手术方案等）缺项扣分/ 注：科室每位成员每月至少被督查1次。 18 重大手术 审批制度1、重大手术必须有术前讨论 、熟悉重大手术的界定2 2分1、未填写重大手术审批单扣 22、未讨论扣分； 3分2、不熟悉重大手术界定范围扣 次。1注：科室每位成员每月至少被督查 19 医患沟通 制度掌握医患沟通的时间。包括院前沟1.天内沟通、3通、入院时沟通、入院 住院期间沟通、出院时沟通。确定沟通方式及地点。包括床旁沟