外科学课件：胸部损伤

1、胸部损伤 Thoracic Injury,胸部解剖,骨性胸廓支撑保护胸内脏器，参与呼吸功能 钝性暴力 1.破坏完整性； 2.胸腔内脏器碰撞、挤压、旋转、扭曲， 3.组织挫伤， 4.水肿致器官功能衰竭,胸部损伤（1）,机制 * 钝性损伤(blunt trauma: combined injury)迟发性损伤 * 穿透性损伤(penetrating: local injury) 常见的原因 * 和平年代: Automobile, industrial accidents, violent injury,胸部损伤（2）,分类 闭合性胸部损伤: * 肋骨骨折(rib fracture) * 气胸(pn

2、eumo-thorax) * 血胸(hemo-thorax) 开放性胸部损伤: * 盲管伤 (blind wound) * 贯通伤 (penetrating injury),胸部损伤（3）,症状 胸痛 伤处，呼吸时加剧。 呼吸困难 疼痛；通气道阻塞，呼吸面积 减少；气胸、血胸；反常呼吸。 咯血、痰中带血，泡沫样血痰。 休克：痛性休克、失血性休克。,胸部损伤（4）,体征 视：胸壁挫裂伤、畸形、瘀斑、反常呼吸 触：皮下气肿、捻发感、压痛、骨擦音、气管移位 叩：过清音、浊音 听：呼吸音减弱或消失，心音遥远,胸部损伤（5）,诊断 病史： 症状和体征： 胸部X-ray、CT： 胸腔穿刺：抽出气体或不凝血

3、液,胸部损伤（6）,紧急处理 1.院前急救 A、B、C、D原则 现场处理（威胁生命）： 张力性气胸穿刺针、闭式引流 开放性气胸包扎+穿刺针、闭式引流 连枷胸影响呼吸包扎+辅助呼吸,胸部损伤（7）,2.院内急诊处理 急诊开胸探查指征： 胸膜腔进行性出血； 心脏大血管损伤； 严重肺裂伤或气管、支气管损伤； 食管破裂（36h）； 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物 胸腹联合伤,胸部损伤（8）,3.急诊室开胸手术 濒死、重度休克 胸部穿透伤 手术指征： 穿透性胸外伤重度休克 穿透伤濒死，高度怀疑急性心脏压塞,胸部损伤（9）,其余治疗 镇静止痛； 扩创缝合，常规注射T.A.T； 胸腔闭式引流，胸腔穿刺；

4、防治休克； 保持呼吸道通畅； 预防感染，应用止血药物；,肋骨骨折（Rib fracture）,肋骨骨折（1）,病因 直接暴力作用于肋骨，使肋骨向内弯曲折断； 间接暴力作用于胸壁，使肋骨向外弯曲折断。 4-7肋骨骨最易折断。 成人及老人易发生，儿童不易折断,肋骨骨折（2）,临床分型: * 单根单处肋骨骨折：最多见 * 多根单处肋骨骨折 * 多根多处肋骨骨：连枷胸、反常呼吸,肋骨骨折（3）,病理生理改变： 轻症：没有明显的内脏损伤性变化 胸膜或肺脏破裂：气胸、血胸、肺不张、膈肌损伤或心脏的挫伤等 反常呼吸（连枷胸）,肋骨骨折（4）,伤侧肺受压两侧胸腔压力不均纵隔扑动缺O2及CO2潴留 呼吸循环衰竭

5、 创伤性湿肺低氧血症,肋骨骨折（5）,治疗 止痛： 胸壁固定（胸带固定） 稳定骨折部位（闭合性、开放性） 防治并发症：预防感染、肺不张、心肺功能不全、血胸、气胸等 24h复查胸片：迟发性血气胸,肋骨骨折（5）,浮动胸壁的处理 目的：对抗局部胸壁的反向呼吸动 方法： 绑带加压捆绑稳定 外力牵引 (3 to 5 Kg, 1 to 2 weeks) 气管插管辅助呼吸：正压辅助呼吸、统一呼吸动作内固定 手术固定,气胸（Pneumothorax）,概述,原因与分类 胸膜腔内积气称为气胸 气胸多由于肺组织、支气管、食管破裂或胸壁伤口穿破胸膜所致。 气胸分为闭合性、开放性和张力性。,闭合性气胸,多为肋骨骨折

6、并发症 小量气胸多无明显症状 肺受压30%以上可有胸闷、胸痛、气促 气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失 X线胸部照片胸腔穿刺抽出气体可确诊。 24h复查胸片：迟发性气胸,迟发性气胸,外伤性气胸,开放性气胸,多为锐器伤所致，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸自由进出胸膜腔。 病理生理改变：伤侧肺受压萎陷、纵隔移位、胸腔内静脉回流障碍、循环障碍 胸部X线照片检查，胸腔穿刺,开放性气胸的纵隔移位,病理生理改变,胸膜腔负压消失，伤侧肺萎陷，呼吸面积明显减少，缺氧和二氧化碳积蓄 纵隔摆动 肺内残气来回流动对流 纵隔摆动影响静脉回心血流,张力性气胸,又称高压性气胸 真正的胸外科紧急情况 胸腔内压力不断增加 （活

7、瓣样漏气），形成胸腔内高正压,治疗原则,闭合性：观察、胸腔引流 开放性：任何可行的方法立即关闭漏口、随后进行清创缝合、修补、引流 张力性:：紧急：大号针穿刺减压闭式胸腔引流水封瓶观察,血胸（Hemothorax）,概述,原因：肺组织、肋间血管或胸廓内血管、心脏和大血管损伤破裂 影响： 内出血或出血性休克 凝固血胸，机化血胸 血胸合并感染形成脓胸 影响呼吸循环功能,进行性血胸,持续脉搏加快，血压降低； 经补充血容量血压仍不稳定； 闭式引流持续3小时，每小时超过200毫升 HB、RBC和HCT进行性下降，引流胸腔积血的HB和RBC与周围血接近，且迅速凝固； 胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液； X线检查

8、示胸部阴影继续扩大；,非进行性血胸,左侧血胸、膈肌麻痹、气管右移,血胸经胸腔引流后,治疗,非进行性： 0.5L 自行吸收，不用穿刺 0.51.0L 胸腔穿刺抽积血，并注入抗菌素 1.0L 胸腔闭式引流 进行性：积极抗休克，剖胸探查 凝固性血胸：尽早清除（6-8周） 3月后胸膜剥除手术,胸腔闭式引流术（Closed Drainage of Thoracic Cavity）,适应证,中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸； 胸腔穿刺术治疗下气胸增加； 拔除胸腔引流后气胸或血胸复发； 需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸 脓胸需引流脓液及冲洗,胸腔闭式引流术,老式水封瓶,新式水封瓶,拔管指征 肺膨胀

9、良好； 引流50ml/天 深吸气，屏气时拔管，凡士林纱+胶布封闭伤口,心脏损伤（Cardiac Injury）,钝性心脏损伤（1）,轻：无症状（出血、肌纤维断裂） 中：广泛心肌挫伤、出血坏死（疤痕、室壁瘤） 重：心脏破裂，当场死亡,钝性心脏损伤（2）,严密观察（ICU） ECG：ST抬高、T低平倒置、心律失常 UCG：结构功能改变 心酶变化：心酶四项、cTnI/cTnT,穿透性心脏损伤（1）,病因 火器：贯通伤、异物留存 锐器：盲管伤 医源性：介入（心耳） 部位 右室、左室、右房、左房、房室隔、 瓣膜装置,穿透性心脏损伤（2）,裂口小：引流不畅 Beck三联征：静脉压升高；心音遥远、心搏微弱；脉压小、动脉压降低 处理：迅速解