弥漫性血管内凝血课件.ppt

1、弥漫性血管内凝血,泉州儿童医院NICU 曾建军,定义,严重原发病基础上，促凝因素导致微血管内广泛凝血，并继发纤溶 获得性全身性血栓-出血综合征 非独立疾病，是病理过程 常呈时相性变化,病因,感染性疾病（29%） G-细菌感染性败血症 G+细菌感染性败血症 病毒血症、立克次体、原虫、真菌、螺旋体感染 恶性肿瘤与白血病（28.3%） 以AML（M3）最多见 手术与创伤（12.7%） 产科疾病（8.6%） 其他（21.4%）,发病机理,血管内凝血的发生 组织因子大量表达与入血 血管内皮细胞广泛受损 致凝物质入血 大量血小板与血细胞破坏 继发性纤溶的发生 刺激血管内皮细胞释放Pg激活剂 血管内皮释放P

2、g激活剂 血管内凝血同时继发纤溶 DIC原发病、受损组织,DIC发展的动态过程,原发病使凝血因子和血小板处于动员与轻度消耗状态, 常纤溶受抑 - 血液易凝，DIC前期 进入DIC , 尽管纤溶与凝血系统同时启动: 凝血快, 纤溶慢 - 血管内凝血为主: 凝亢期 血管内凝血仍进行，但继发纤溶越来越显著 -血管内凝血与纤溶并存：凝溶期 凝血因子与血小板过分减少-血管内凝血过程逐渐减少, 纤溶仍在 -纤溶减弱，凝衰期,DIC发生发展的影响因素,引起DIC动因的性质与数量 单核-巨噬细胞系统功能状态 纤溶系统活性 血液流变学改变 血液止血机制成分改变 血管床与血流动力学 肝脏和骨髓的功能状态,DIC的

3、类型,从病理生理学 代偿型 临表较轻，消耗与补偿平衡 ：Pt、Fg、FV、FVIII正常，FDP（+） 失代偿型 临表较重，消耗 ：Pt、Fg、FV、FVIII减少，FDP（+） 过代偿型 常无明显临床表现，补偿过盛 ： Pt、Fg、FV、FVIII增多， FDP（+） 从临床 急性型 ：61% 数小时 1-2天: 促凝物质短时间大量入血，致凝 代偿 - 严重症状 亚急性型 ：19% 数天 数周 ：促凝物质较慢入血，致凝部分被代偿 慢性型 ：20% 数月 数年：促凝物质不强入血，代偿 致凝 - 出血轻，器官功能障碍,临床表现,原发病 DIC的临床表现取决于类型，急性型突出 出血 时期、突然，广

4、泛，不能解释，以皮肤粘膜多，颅内出血致死 Pt/ 凝血因子（消耗、被Pg水解、肝功不全）/ 后期FDP的强大抗凝作用/ 血管内皮的损伤 引起与（或）加重休克 激肽与激活的补体成分/ PAF/ 凝血与纤溶产物 出现微血栓 可出现于各个器官，以肾、肺、肾上腺、皮肤常见 症状取决于受累程度及部位 程度决定于机体纤溶状态/ 堵塞程度/ 持续时间 血管内溶血 10-20%,实验室检查,凝血系统与抗凝系统的检查 反映凝血过程启动的实验：TF、FVII 反映凝血过程激活的实验：FIX FX激活肽、F1+2 反映凝血酶作用的实验：FPA、FPB、纤维蛋白原单体、TAT、PCP 反映凝血因子减少的实验：CT、A

5、PTT、PT、FVIII、FV、Fg 反映抗凝物质变化的实验：AT-III、HC-II、PC、PS、TFPI 血小板检查 血小板的数量与形态 血小板功能与出血时间 血小板活化率：GMP140 血小板释放产物：B-TG、PF4、TXB2 纤溶系统的检查 反映纤溶酶作用的实验：血块溶解实验、FDP、D-dimer 反映纤溶成分的实验：Pg、a2-AP 血管内溶血的检查 其他,急性DIC各期的主要实验室检查,DIC的诊断,引起DIC的原发病 DIC的临床表现 DIC的实验室依据 由于DIC的病理改变复杂，目前实验室检查多缺乏特异性，因此DIC的诊断应是：多指标同步检测、综合判断、连续观察明确诊断,临

6、床表现与分期,早期：血液处于高凝状态，微循环内有广泛的微血栓形成 休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀 中期：凝血与纤溶并存，大量血小板和凝血因子消耗 出血、溶血、多个器官功能障碍 后期：继发纤溶活跃，血液凝固性减低 广泛出血，多器官功能衰竭,DIC的诊断标准,临床表现 存在易于引起DIC的基础疾病 有以下两项以上的临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血栓症状、体征：如皮肤、皮下、黏膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效,DIC的诊断标准,实验室指标 主要诊断指标：同时有3项以上 Pt100109/L或进行性下降，或有两项以上血小板活化产物升高

7、（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或4.0g/L 3P实验（+）或FDP 20mg/L或D-dimer（+） PT或 3s或呈动态变化 纤溶酶原含量及活性降低 AT-III降低（不适用于肝病） FVIII 50%（肝病必具备）,DIC紧急情况下的诊断,主要诊断指标：同时有3项以上 Pt100109/L或进行性下降 纤维蛋白原1.5g/L，或进行性下降 3P实验（+）或FDP 20mg/L或D-dimer（+） PT或 3s或呈动态变化 周围血红细胞碎片2%,白血病合并DIC的诊断,Pt50109/L，或有两项以上血小板活化产物升高（B-TG，P

8、F4，TXB2，GMP-140） 纤维蛋白原1.8g/L，或进行性下降 3P实验（+）或FDP 20mg/L或D-dimer（+） PT或 3s或呈动态变化 纤溶酶原含量及活性降低 AT-III降低,肝病合并DIC的诊断,Pt50109/L，或有两项以上血小板活化产物升高（B-TG，PF4，TXB2，GMP-140） 纤维蛋白原1.0g/L 3P实验（+）或FDP 60mg/L或D-dimer（+） PT或 5s或呈动态变化 FVIII 50%（肝病必具备）,DIC的早期诊断,临床疑诊DIC，但未达到DIC诊断标准，符合下列3项 TF活性（+） SFM（+） FPA（2pmol/ml） TAT

9、（4ug/ml） 纤溶产物B B15-42 (1ug/ml) Ddimer (3ug/ml) AT-III(60%) 随病情进展,DIC诊断积分增加,特别是数天内Pt或Fg急剧减低及FDP剧增 应用肝素后DIC积分减少,以上改善甚至正常 血栓弹力图的改变 由塑料试管检测PT缩短,DIC的鉴别诊断,原发性纤溶亢进 严重肝病 血栓性血小板减少性紫癜 VitK缺乏 先天性出凝血异常性疾病 血栓栓塞,严重度的判断,尚无满意的判断指标，一般认为主要根据Fg、Pt及症状体征情况 轻度 Fg1g/L，Pt 50109/L，可无明显的临床表现 中度 Fg 0.5-1g/L，Pt 20- 50109/L，伴不同

10、程度的活动性出血或栓塞表现 重度 Fg 0.5g/L，Pt 20109/L，伴不同程度的活动性出血或栓塞表现,治疗,要求达到 改善基础疾病 阻止DIC的发展 避免因出血造成的死亡,治疗1 - 去除病因与诱因,原发病治疗 尽速去除引起DIC的病因治疗的关键 改善微循环 保证灌流充足是防治的重要措施 补充血容量 早期：低右抗血栓形成 晚期：血浆 解除血管痉挛 a肾上腺素能受体阻断剂 及时纠正电解质与酸硷平衡紊乱 改善缺氧状态,治疗2 - 发病学治疗,中断血管内凝血 肝素 AT-III 其他 补充耗竭物质 消除已形成血栓 抑制残存纤溶活性,治疗3 - 其他辅助治疗措施,保护重要器官功能 如强心、呼气

11、末加压给氧、利尿、能量合剂 同时监测反映心、肺、肝、肾等脏器的功能指标 抑制白细胞-血管内皮细胞反应 如使用PAF拮抗剂、己酮可可硷、抗CD11/CD18单抗等 保护单核-巨噬细胞系统 如使用含纤粘蛋白或富含纤粘蛋白的冷沉淀等,疗效判定标准,疗效标准 痊愈 出血、休克、脏器功能不全等DIC表现消失 低血压及瘀斑等体征消失 Pt、Fg及其他凝血象和FDP结果恢复正常 显效 以上3项指标有2项符合 进步 以上3项指标有1项符合 无效 患者经治疗后，DIC症状和实验室指标无好转或病情恶化死亡,疗效判定标准,重要生命体征每4小时检查1次 动态判断 实验室指标每8小时检查1次 及时调整 按照Bick的D

12、IC计分： 48h内升高10分对治疗反应好，继原治疗 48h内升高9分稳定DIC状态，分析原因，调整治疗，并每48h作一疗效判定 72h内降低10分治疗失败，预后不佳,DIC治疗中存在的几个问题,肝素?,简介 从哺乳动物组织尤其是肥大细胞中分离 注射后与AT-III结合使抗凝活性1000倍 IIa ：分子量5400D Xa ：分子量5400D 剂型 标准肝素 分子量大小不一（5000-30000D） 低分子量肝素（平均4000-6000D）,低分子量肝素的特点,抗FXa作用较强 生物利用度高，T 长，可皮下给药 一般无须监测 一般不出现自发性出血,肝素的药动学,不通过胃肠黏膜吸收 持续静点 抗

13、凝作用立即发生 间歇静点 深部皮下注射发生于20-60分 某些疾病影响T 肺栓塞 肝硬化，终末肾 标准肝素吸收度个体差异大，T 随剂量变化 100u/Kg1h 200u /Kg1.5h 400u /Kg2.5h 低分子量肝素吸收度个体差异小， T 为8-12h,肝素的监测及应用,标准肝素 BT，APTT预防血栓1.5，上限2.0-2.5 即使在治疗范围内也可发生较严重的出血 低分子量肝素 不必测定APTT Xa活性 肝素耐受 获得性AT-III缺乏(肝硬化，肾病综合征，DIC）时 应用指征：血栓、DIC 不良反应 出血：剂量、潜在性出血风险有关，与给药方式无关 血小板减少 骨质疏松 其他,DI

14、C时肝素应用的原则,作用 阻断血管内凝血即DIC的进行 时机 宜早勿晚：DIC早期，勿于纤亢及大出血期 保证AT-III70%，Pt 5万，Fg 1g/L 用法 目前倾向于小剂量，连续静点， 个体化，随时调整 急重征，酸中毒 肝肾衰 监测 不理想原因 过晚 / 原发病未控制 / AT-III减低,AT-III的应用？,正常 70-120%， T1/2=2.5天 70%须补充 AT-III浓缩制剂，首次50-70U/Kg，QD，1u/Kg1-1.5% 无AT-III，则输FFP 8-12mg/Kg，12h/次 DIC过程中AT-III消耗过多，而肝素消耗相对小，主张先与AT-III，无效再用肝素

15、,补充消耗物质？,消耗物质 Pt，凝血因子，Pt 50109/L，Fg 1g/L ：替代疗法 与抗凝同时进行，如出血明显，不予抗凝 不用储存血，用新鲜全血、血浆 无FV，FVIII，有形成分解体，含大量促凝物质促DIC 冷沉淀、PPSB、Pt、Fg、凝血因子根据情况 注意AT-III AT-III 70%，仅限使用洗涤红细胞，Pt AT-III 70%，才可应用各种成分输血,血小板,手工法 200ml-400ml新鲜全血 1u 0.241011，20-30ml 机采法 一个供体单次处理全血3000ml 6-8u 2.5-6 1011 150-200ml 预期Pt数 = Pt输入个数0.67 1

16、0-3 / Kg 75 10Kg， 2-5万 效果 18-24小时，止血浓度5万，生存时间24-48h，2-3天/次 保存 22，60次/分，尽快应用,其他,纤维蛋白原 法布莱士 0.5g/瓶 止血浓度 0.7-1g/L 1-2天/次 首次：50mg/Kg，以后25-50mg/Kg 血浆 含FVIII，FIX 1u/ml 10-15ml/Kg 冷沉淀 1u 20-50ml，含FVIII 100u + Fg + Vwf 0.2-0.35u/Kg FVIII 200u，300u，400u PPSB 普舒莱士 200u/瓶 10-20u/Kg FVII 6-8h， FIX 24h， FII+X 24-4